Klinicko-mikrobiologické ospravedlňují výběr antibakteriální preparatovpri zhoršení chronické bronchitidy

Xronichesky bronchitida (CB) je nejčastější infektsiyamv ambulantní praxi. Na rozdíl od akutní tracheobronchitida způsobeno především různými viry obostreniyaHB etiologie převládajících bakteriálních patogenů.
Most strávili epidemiologicheskihissledovany poznamenat, že nejdůležitější vozbuditelyamizabolevaniya jsou Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Podíl těchto tří patogenů prihoditsya2 / 3 všech případů akutní zánět průdušek. Méně časté jsou i jiné mikroorganismy Haemophilus parainfluenzae,Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Rolv specifická etiologie chronické bronchitidy může hrát i atypických intracelulárními mikroorganismy Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, ale gorazdomenshuyu ve srovnání s komunitní pneumonií.
Při vývoji řízení programu vyboraantibakterialnyh drogy během exacerbace chronické bronchitidy je třeba otsenitneskolko důležité body: četnost ponížení HB, jejich citlivosti na antibiotika, stejně jako příležitosti primeneniyateh či jiných antibakteriálních léků, pokud jde o jejich sravnitelnoyeffektivnosti a bezpečnosti. Především ostanovitsyana charakterizace hlavních patogenů způsobujících obostrenieHB.
Haemophilus influenzaeSamymchastym je původcem exacerbací chronické bronchitidy u pacientů všech věkových grupp.Etot mikroorganismu je propuštěn v 25-40% případů. Osnovnoymehanizm H. influenzae stability spojené s výrobními fermentovb-laktamáz, které ničí některé b-laktamu antibiotiki- přírodní a polosyntetické peniciliny, cefalosporiny I generace částečně - cefaclor. b-laktamázy produkované H. influenzae, potlačeno účinně inhibitory (kyselina klavulanová, sulbaktam), a proto vykazují vysokou aktivitu peniciliny inhibitor chráněné, zejména amoxycilin / klavulanát. Dodatečné laktamoveffektivny cefalosporin generace b-II-III. Frekvence produkt b-laktamázu H. influenzae, podle evropské multicentrické issledovaniyaAlexander projekt od 1 do 26%, v průměru 15%, odnakoimeyutsya významné regionální rozdíly. V ruském sereznyeissledovaniya Vyhodnocení antibiotikochuvstvitelnosti H.influenzaene provádí na základě dispozici pouze omezené údaje pozorováním, že oblast frekvence v přenosovém Moskva b-laktamázy uetogo mikroorganismu je menší než 10%.
Tabulka 1. Etiologická struktura exacerbace chronické bronchitidy

Tabulka 2. Empirický antibakterialnayaterapiya exacerbace chronické bronchitidy

Infekce způsobené kmeny H. influenzae, neprodukující b-laktamázy mít spolehlivé aminopeniciliny výkonnosti (ampicilin, amoxicilin), které mohou být považovány za prostředky pro výběr účinnost kakpo nejsou horší inhibitor chráněné peniciliny cefalosporiny II generace.
Citlivost H. influenzae jako u jiných antibakterialnympreparatam liší. Vysoká citlivost se uloží na fluorochinolony doxycyklin (frekvenci rezistentních kmenů nižší než 1%), neskolkomenshaya - na kotrimoxazol (frekvence rezistentními kmeny v Evropesostavlyaet od 6 do 35%, v průměru kolem 13%).
Ačkoli většina kmenů H. influenzae chuvstvitelnyk makrolidových antibiotik, tyto léky nelze rassmatrivatkak účinné prostředky proti tomuto organismu. Etosvyazano, že makrolidy jsou charakterizovány s ohledem na hranice znacheniyaMPK H. influenzae (1-8 mg / l). Koncentrace makrolidových antibiotik v krvi, sputa a bronchopulmonální tkání, obvykle pod znacheniyih IPC proti H. influenzae, neumožňující rasschityvatna vymýcení patogenů. To je typické pro všechny makrolidy, včetně azithromycinu, který je považován za nejvíce aktivnyyin vitro proti H. influenzae. Toto tvrzení bylo potvrzeno klinickou studii, ve které bylo zjištěno, že azithromycin foneprimeneniya nebylo dosaženo vymýcení vozbuditelyaiz Dutina středního ucha u pacientů s akutním zánětem středního ucha (R.Dagan, 1997).
Streptococcus pneumoniae
To je původcem obostreniyaHB druhá frekvence (15-30%). Pneumokoky nastat mají celou řadu mechanismů ustoychivostik antibiotik. V posledních letech došlo v ustáleném tendentsiyanarastaniya stabilita pneumokoků k penicilinu a antibiotik nekotorymdrugim. V Evropě je frekvence odolného pneumokoků penitsillinushtammov v různých oblastech se pohybuje v rozmezí od 0 do 32%, vzhledem k tomu, data a vyšší úroveň rezistence (do60%). V naší zemi, údaje o stabilitě pneumokoků penitsillinuogranicheny. Podle S.V.Sidorenko (1999), Moscow 5% pnevmokokkovyavlyayutsya vysoce odolný vůči penicilinu, 32% harakterizuyutsyapromezhutochnoy odolný.
Penitsillinrezistentnye kmeny S. pneumoniae, obvykle také odolné vůči aminopeniciliny, tsefalosporinamI a II generation- typicky zachovávají aktivitu III-IVpokoleniya cefalosporiny a karbapenemy. odolnost vůči penitsillinuchasto spojené s rezistencí na makrolidy, tetracykliny, kotrimoxazolu. Peniciliny inhibitoru chráněné to sluchaene mají výhody oproti amoxicilinu, protože ustoychivostipnevmokokkov mechanismus nejsou spojeny s produkcí beta-laktamázy, a s modifikatsieymisheni - penicilin-vázající proteiny.
Zajímavá je skutečnost, že penicilin itsefalosporiny udržet dnes účinnost priinfektsiyah dýchacích cest způsobená penitsillinrezistentnymishtammami pneumokokům. Například, bronchitida pneumokokové etiologiivysokuyu exponátů účinnosti amoxicilin ve velkých dávkách (3 g za den), bez ohledu na citlivosti patogenu etomupreparatu.
Mnohem důležitější je problém ustoychivostipnevmokokkov na jiná antibiotika, například makrolidy, protože v tomto případě je odpor k antibiotiku selhání mozhetsoprovozhdatsya léčby. Kmitočet ustoychivostipnevmokokkov makrolid v průměru evropských okolo20% a dosáhl V některých zemích o 40%. Existují důkazy o tom, že frekvence ustoychivostipnevmokokkov makrolidům v Moskvě je 12%. Část shtammovS.pneumoniae odolný až 14-členných makrolidů (erythromycin, clarithromycin, roxithromycin) může uchovávat v paměti chuvstvitelnostk 16-členné makrolidy (spiramycin, midecamycin). Co etomozhet mít klinický význam je nejistý, protože klinicheskayaotsenka neprovádí tyto rozdíly.
V současné době lze tvrdit, že makrolidnyeantibiotiki nejsou optimální prostředky pro léčbu pnevmokokkovyhinfektsy.
Všimněte si také vysokou úroveň ustoychivostipnevmokokkov na kotrimoxazol. V různých evropských zemích chastotaustoychivyh stabilně kmenů je 30-40%. Stabilita tetracyklinu pnevmokokkovk také poměrně velký - asi 20%.
Aminoglykosidová antibiotika (jako je například gentamycin) nemají přirozenou aktivitu proti pneumokokům a poetomune lze považovat za účinné prostředky pro infekcí lecheniyavnebolnichnyh dýchacích cest.
Fluorochinolony I generace (ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, lomefloxacin) nízkou přirozenou aktivnostyuv proti pneumokoků. Navzdory tomu, že v souladu s Evropeyskogoissledovaniya Alexandra Project,Odolnost proti S. pneumoniae se ofloxacin není vysoká (1-6%), protože zanizkoy aktivita těchto léků nelze doporučit dlyalecheniya infekcí pneumokokových dýchacích cest. Slibné nové léky této souvislosti - II fluoroquinolones generace mají zvýšenou aktivitu antipnevmokokkovoy. Tyto otnosyatsyamoksifloksatsin, gatifloxacin, gemifloxacin a další odnakoih vzhled v klinické praxi se očekává, že během 1-2 let.
Moraxella catarrhalis
Hodnota tohoto mikroorganismu v etiologie bronhitovi jiných infekcí dýchacích cest, a je sporné, jeví jako poněkud přecenil. V každém případě léčba infekcí, vyzvannoyM.catarrhalis nepředstavuje žádné problémy. I když primerno90% kmenů tohoto organismu produktů inhibitory beta-laktamázy poslednieeffektivno potlačena, a tedy vysokoeffektivenamoksitsillin / klavulanátu. Mezi další antibiotika proti vysokým prirodnuyuaktivnost M. catarrhalis vykazují II-IIIpokoleniya cefalosporiny, fluorochinolony, makrolidy, tetracykliny, trimethoprim-sulfamethoxazol.
Staphylococcus aureus
VozbuditelyamiHB stafylokoky nejsou časté, ale jejich hodnota může být zvýšena u starších pacientů se zvyšuje v přítomnosti bronchiektázie (cm. Níže).
Stafylokoky vykazovat zvýšenou prirodnoychuvstvitelnosti na b-laktamy, s nejnižšími hodnotami pro MPKharakterny přírodní a aminopeniciliny. Mezi tsefalosporinovot I až III generace aktivita je poněkud snížena, avšak realnogoklinicheskogo hodnoty nebyla. Výjimkou jsou ústní tsefalosporinytseftibuten a cefixim, které nemají prakticky žádnou antistafilokokkovoyaktivnosti.
Ve stejné době, úroveň získaných rezistentnostistafilokokkov na přírodní peniciliny a aminopeniciliny, svyazannoys produkují b-laktamázy je poměrně vysoká (60 - 80%), který delaeteti léky neúčinné v stafylokokových infekcí. Inhibitory Stafilokokkovyeb-laktamázy účinně potlačena, aby obespechivaetvysokuyu aktivita chráněné peniciliny (amoxicilin / klavulanát) .Také stabilní na stafylokokové b-laktamáz tsefalosporinovyeantibiotiki.
Nejdůležitější současný problém je zvýšit frekvenci stafilokokkovyhinfektsy kmeny S. aureus ustoychivyhk methicilin (oxacilin), ale s komunitními získal infektsiyahdyhatelnyh způsoby jsou téměř nikdy se tyto kmeny. Drugoysuschestvennoy problémem je zvýšení odolnosti proti S.aureusk makrolidová antibiotika, a pokud jde o určité shtammovstafilokokka odolné až 14-členné makrolidy a azithromycin může zůstat aktivní 16-členné makrolidy.
EnterobacteriaceaeZnachenie tyto mikroorganismy v etiologie bronchitida neveliko.Odnako v některých klinických situacích (například pokročilý věk, současné onemocnění), jejich role se může zvýšit. Mezi nihnaibolshee význam Klebsiella pneumoniae a Escherichiacoli. Primární mechanismus rezistence na tyto mikroorganismy produkují plasmid svyazans betalaktamázu široké spektrum rasshirennogospektra. V prvním případě, zničil přírodní a polusinteticheskiepenitsilliny a cefalosporiny I generation- aktivity sohranyayutingibitor chráněné peniciliny a cefalosporiny II-III pokoleniya.V Druhý případ zničeny všechny peniciliny a cefalosporiny aktivitu, zahrnují b-laktamové karbapenemy a udržet peniciliny pouze chastisluchaev inhibitor chráněné. Současně sleduetotmetit že Enterobacteriaceae kmeny, které produkují beta-laktamazyrasshirennogo spektrum, nejčastěji stojí v statsionarahi v komunitě jsou vzácné. Mezi jinými léky gruppantibakterialnyh nejvyšší aktivitu v otnosheniiEnterobacteriaceae fluorochinolonům exponát. Etiologické bronchitida struktura
Most farmakoehpidemiologicheskih issledovaniyHB studoval etiologické strukturu nemocí a antibiotika chuvstvitelnostvozbuditeley bez zvláštností zabolevaniya.V ve stejnou dobu, existují důkazy, že pacientův věk, závažnost onemocnění, přítomnost komplikací může ovlivnit etiologie onemocnění.
Studovali jsme etiologické struktuře zabolevaniyau 80 pacientů s akutní zhoršení chronické bronchitidy a proanalizirovanys údaje založené na věku pacientů, závažnosti onemocnění a komplikace (tabulka 1).
U pacientů, u mladého a středního věku s netyazhelymtecheniem etiologie onemocnění převažují palochkai Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae a další mikroorganismy jsou méně důležité. Út současně u starších pacientů (obvykle s nalichiemsoputstvuyuschih choroby) významně zvyšuje frekvence vydeleniyagramotritsatelnyh bakterie především K.pneumoniae, E.coli.Pri závažné onemocnění (infekční obostreniybolee frekvence 2 krát za rok), nebo v přítomnosti bronchiektázie v etiologicheskoystrukture Dominantou Enterobacteriaceae, S. aureus, P. aeruginosa, které by měly být považovány při výběru optimálního antibakterialnoyterapii.
Program antibakteriální terapii chronické bronchitidy
Výběr optimální antibakteriální preparatanachalnoy empirické terapie by měla být založena na separaci dat ochastote patogenů a jejich citlivosti na preparatam.S ohledem na výše uvedené údaje vyboraantibiotikov programu (tabulka. 2) mohou být nabízeny.
Když mírný průběh chronické bronchitidy u pacientů molodogoi Průměrný věk drog volby jsou aminopenicilin, není připouští na klinickou účinnost chráněných peniciliny cefalosporiny II generace. To lze vysvětlit poměrně vysokoyaktivnostyu léky proti hlavními patogeny bronhitav tuto skupinu pacientů - pneumokoky a Haemophilus influenzae. Doxycyklin je účinný i co-trimoxazole, ale musí brát v úvahu zvýšenou stabilitu v posledniegody významných patogenů k těmto lékům. Možné užitečnost makrolidy bronchitidy bylo diskutováno dříve.
U starších pacientů nebo časté obostreniyahv etiologie nabývat znamenat Enterobacteriaceae, které je třeba zvážit při plánování antibiotikoterapii.Nezaschischennye aminopenicilin není účinný v těchto bolnyh.V by měly být v tomto případě považovat za optimální lék amoxicilin / klavulanát, cefuroximaxetil, které vykazují nejvyšší respekt celého stanoveného aktivnostv patogeny. Amoxicillin / klavulanatv nyní považována za standardní lecheniyabronhitov.
U pacientů s bronchiektázie v antibakterialnoyterapii programu je žádoucí zahrnout látky s antipsevdomonadnoy aktivnostyu.Optimalnymi činidla zahrnují fluorochinolony, které vozmozhnoprimenyat dovnitř Stále parenterálně. V závažných případech hospitalizován bolnyhvozmozhno parenterální použití cefalosporinů III pokoleniyatseftazidima.