Léčba pneumonie

Podle posledních údajů, asi 75% veškeré receptury antibiotikovprihoditsya infekcí horních (otitis, zánět vedlejších nosních dutin, zánět hltanu) a nižší (exacerbace chronické bronchitidy, pneumonie) dyhatelnyhputey infekcí. V tomto ohledu je mimořádně naléhavé razrabotkapodhodov racionální antibiotické terapie respiratornyhinfektsy především zápal plic, jako patologie, který má naibolsheemediko-sociální význam.

Pneumonie - akutní infekční onemocnění především bakterialnoyetiologii vyznačující respiratornyhotdelov fokálních lézí plicního intraalveolar exsudace, detekovatelné priobektivnom a RTG vyšetření, vyjádřený v razlichnoystepeni febrilní reakci a intoxikace.

klasifikace

V současné době je z klinického hlediska nejvíce predpochtitelnaklassifikatsiya zápal plic, který bere v úvahu podmínky, za nichž razviloszabolevanie, zejména tkáně infekce plic a takzhesostoyanie imunologickou reaktivitu pacienta. Pravilnyyuchet těchto faktorů usnadňuje lékaře etiologickým orientirovannostv většině případů.

V souladu s touto klasifikací jsou následující vidypnevmonii:

• komunitní získaná (získaná mimo nemocnici), pneumonie (synonyma: domácí, ambulantní);
• nozokomiální (získané v nemocnici), zápal plic (pneumonie nozokomiální - symptom harakterizuyuschiysyapoyavleniem po 48 hodinách nebo více z gospitalizatsiinovogo plicní času proniknout ve spojení s klinické údaje podporující jeho nakažlivý charakter (nová vlna horečky, hnisavé sputum, leukocytóza, atd.) a. vypuštění infekcí, které jsou v inkubační doby bolnogov hospitalizace) (synonyma: nozokomiální, nemocnice);
• aspirační pneumonie;
• pneumonie u pacientů s těžkými poruchami imunity (vrozhdennyyimmunodefitsit, infekce HIV, iatrogenní imunosuprese).

Hlavními zástupci komunitní pneumonií

Příčiny komunitní pneumonie je spojeno především normalnoymikrofloroy "nesterilní" oddělení obsahu horních cest dýchacích (aspirace (microaspiration) orofaryngu - hlavní cesty světelných infitsirovaniyarespiratornyh oddělení, což znamená, že hlavní patogeneticheskiymehanizm rozvoj pneumonie jako komunitních získané a gospitalnoy.Drugie patogenních mechanismů pneumonie - vdyhaniemikrobnogo aerosolu hematogenní šíření patogenu, přímé šíření infekce z sousedící porazhennyhtkaney - méně relevantní). Z mnoha druhů mikroorganismů, kolonizovat horní cesty dýchací, pouze některé obladayuschiepovyshennoy virulence jsou schopny při vstupu do respiratornyeotdely příčinou plicní zánětlivé reakce i při minimalnyhnarusheniyah obranných mechanismů. Bakterialnyhvozbuditeley seznam typických komunitní pneumonie je uveden v tabulce. 1.

Tabulka 1 Etiologické struktuře pneumonie

Pneumokoky (Streptococcus pneumoniae) jsou nejvíce chastymvozbuditelem zápal plic. Dvě jiné běžně vyyavlyaemyhvozbuditelya - M.pneumoniae a C. pneumoniae - většina mladých a středního věku osobám aktualnyu (20-30%) - jejich etiologické"příspěvek" starších věkových skupin skromnější (1-3%). L.pneumophila- časté patogenem komunitní pneumonií, ale legionelleznayapnevmoniya druhém místě na chastotesmertelnyh pneumokokových onemocnění výsledků. H. influenzae často způsobuje pnevmoniyuu kuřáků au pacientů s chronickou bronchitidou / chronické plicní obstruktivnoyboleznyu. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (zástupci redkodrugie z čeledi Enterobacteriaceae) - (. Diabetes, městnavé srdeční selhání, renální selhání jater, a další) neaktualnyevozbuditeli pneumonie obvykle pozorována u pacientů se známou faktoramiriska. S. aureus - nejvíce veroyatnosvyazat rozvoj komunitní pneumonií s tímto patogenem ulic seniorů, drogově závislí pacienti nesoucí chřipku a další.

Mimořádně důležitá je oddělení CAP pnevmoniipo závažnosti - s mírným a těžkých (kritéria tyazhelogotecheniya pneumonie obecně hrob stav pacienta (cyanóza, sputannostsoznaniya, delirium, tělesná teplota > 39 ° C), - akutní dyhatelnayanedostatochnost (dušnost - počet dechů > 30 / min, spontannomdyhanii - PO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%)- кордиоваскулярноянедостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженностилихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическоеАД < 60 мм рт.ст.)- дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз> 20*10⁹/ L nebo leukopenie < 4*10⁹/ L, duplexní nebo mnogodolevaya infiltrace plic kavitace, pleurální výpotek pevný močovinový dusík > 10,7 mmol / l)). Mezi agens non-závažné pneumonie dominiruyutS.pneumoniae, M.pneumoniae, C. pneumoniae a H. influenzae, togdakak příslušné patogeny pneumonie spolu s těžkou pnevmokokkomyavlyayutsya L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S. aureus.

Racionální antibiotická léčba komunitní pneumonie

1. antibiotická aktivita vůči hlavním patogenům

Jako léky výběru jsou uvedeny antibiotika prednaznachennyekak pro perorální podání, a pro parenterální přiřazení vvedeniya.Ih stanovena závažnost pneumonie.

Pokud je to možné, léčba ambulantně (non-těžká vnebolnichnayapnevmoniya), přednostně by měla být dána do přijímacího antibakterialnyhpreparatov uvnitř.

S.pneumoniae. Standardní antipnevmokokkovoy antibakterialnoyterapii jsou benzylpenicillin a aminopeniciliny. Podle farmakokineticheskimharakteristikam výhodně amoxicilin ampicilin (v 2 krát lépe absorbován z gastrointestinálního traktu). Beta laktamnyeantibiotiki dalších skupin podle úrovně antipnevmokokkovoy aktivnostine překročit tyto léky. Volba léčby antibiotikapri penitsillinrezistentnoy dokontsa pneumokokové infekci dosud nebyl vyřešen. Podle dostupných omezených údajů, benzylpenicilin aminopeniciliny zachovávají účinnost v klinických infekcí způsobených středně stabilní a penicilin rezistentní pneumokoky, ale může se použít cefalosporinů 3. generace (cefotaxim, ceftriaxon), je výhodné v takových případech. As odporem svidetelstvuyutrezultaty jednotlivých studií pnevmokokkovk k penicilinu a dalších beta-laktamů není suschestvennoyproblemoy pro Rusko.

Vyloučeného akutní pneumonie fokálních lézí respiratornyhotdelov plic neinfekiionnoi povahu cévního původu, a také v jednotlivých symptomů vysokokontagioznyhinfektsii (mor, tyfus, chřipka, Sap a kol.) A tuberkulózy.

Antipnevmokokkovoy vykazují vysokou aktivitu antibiotiki.Mezhdu makrolid 14-členný (erythromycin, clarithromycin, roxithromycin) a 15-ti členné (azithromycin) makrolidy plný perekrestnuyurezistentnost pozorovány u některých kmenů S. pneumoniae může sohranyatchuvstvitelnost až 16-členných makrolidů (spiramycin, josamycin, midecamycin ). Prevalence rezistentní vůči erythromycinu pnevmokokkovv naše země je malá (< 5%).

K dispozici v ruštině fluorochinolony (v současné době ftorhinolonys antipnevmokokkovoy činnost - tzv respiratornyeftorhinolony. - (sparfloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, atd.) Nebyla podána u ruského jazyka) (ofloxacin, ciprofloxacin) se vyznačují nízkou aktivitou otnosheniipnevmokokkov.

Role tetracyklinů, zvláště jako kotrimoxazol antipnevmokokkovyhpreparatov omezené kvůli šíření patogenu je priobretennoyustoychivosti.

H.intiuenzae. Vysoce účinná proti Haemophilus influenzae aminopenitsilliny.Odnako v současné době až 30% kmenů patogenu produtsiruyutbeta-laktamázy širokého spektra, které jsou schopné ničit prirodnyei polosyntetické peniciliny, cefalosporiny 1. generace částečně cefaclor. V tomto ohledu, lék volby při léčení vnebolnichnoypnevmonii způsobených kmeny H. influenzae, produkujících beta-laktamázu, jsou "chráněný" aminopenicilin (amoxicilin / klavulanovayakislota, ampicilin / sulbaktam) a cefalosporiny 2. generace.

Vysoce účinný proti Haemophilus influenzae fluorochinolonům ustoychivostk to je vzácné.

Makrolidy mají malý, ale klinicky významnou aktivitu.

S. aureus. Prostředky volby pro léčbu infekcí dolního dyhatelnyhputey způsobené S. aureus (s ohledem na produkci beta-laktamázami bolshinstvomshtammov) jsou oxacilin, "chráněný" aminopenicilin, cefalosporiny 1-2-tého generaci.

M.pneumoniae, C. pneumoniae. Prostředky volby pro léčbu chlamydiových pneumonie mikoplazmennoyi jsou makrolidy a tetracykliny (doxycyklin) .Dostovernyh informace o získané rezistence na tato antibiotika mikroorganizmovk ne. Aktivita proti některým mikroorganismům mít dalekosáhlé etihvnutrikletochnyh fluorochinolonů (ofloxacin, ciprofloxacin).

Legionella spp. (Především L.pneumophila). Vyboradlya lék léčba Legionella pneumonie je erythromycin. Pravděpodobně se rovná výkonu může být jiné makrolidy (dannyeogranicheny). Tam je důkaz prokazující začleňování rifampitsinav Legionella pneumonie terapii v kombinaci s makrolidami.Vysokoaktivny běžných i klinicky účinných fluorochinolonů (ofloxacin, ciprofloxacin).

Enferobacteriaceae spp. Etiologické role zástupců semeystvaEnterobacteriaceae (často E.soli a Kiebsiella pneumoniae) v rozvoji komunitní pneumonie je nejednoznačné (viz. Výše). Mehanizmyrazvitiya stability (beta-laktamázy) v běžných vnebolnichnyhusloviyah mikroorganismy nemají vliv na tsefalosporiny3 generace, což je výběr prostředků.

2. Empirická antibiotická léčba komunitní pneumonie

U pacientů s komunitní pneumonií je účelné vydelitgruppy s podobným etiologie onemocnění, a tudíž nuzhdayuschihsyav podobných antibiotickou léčbu. V těch případech, kdy etovozmozhno, antibiotika přidělených první výběr a alternativní (viz. Tabulka č. 2).

Tabulka 2 Empirická antibiotická léčba vnebolnichnoypnevmonii

3. Dávka a frekvence podávání antibiotik

Dávky základních antibakteriálními léky a mnohosti svých pacientů vvedeniyavzroslym s komunitní pneumonií jsou uvedeny v tabulce 3.

Tabulka 3. Dávky antimikrobiálních látek a frekvenci dávek v komunitní pneumonií

4. Způsoby podávání antibiotik

Při léčbě non-závažné komunitní pneumonie sleduetotdavat preferované antibiotika k orálnímu podání. Naproti tomu, když tyazhelomtechenie onemocnění antibiotika podávána intravenózně. Nicméně, vysoce Vposlednee případu, a stupenchatayaantibakterialnaya terapie, která zahrnuje přechod od parenteralnogona neparenterálním (obecně perorolny) způsobu podání v vozmozhnobolee nejdříve, přičemž se v úvahu klinický stav patsienta.Osnovnaya myšlenka následná léčba je snížení dlitelnostiparenteralnogo zavedení antibiotika, které minimiziruetstoimost ošetření a snižuje délka pobytu pacienta v statsionarepri zachování vysoké terapeutickou účinnost ivnosti. Optimalnymvariantom sekvenční terapie je v souladu ispolzovaniemdvuh dávkové formy (a pro parenterální podávání priemavnutr) téhož antibiotika, která poskytuje preemstvennostlecheniya. Přechod z parenterální orálního způsobu primeneniyaantibiotika by měla být prováděna při průtoku stabilizační iliuluchshenii klinické onemocnění:

• snížení intenzity kašle;
• ekspektoriruemoy zmenšení objemu sputa;
• snížení dušnost;
• normální tělesná teplota na svých dvou po sobě následujících intervalech izmereniyahs 8 hodin.

5. Doba antibakteriální terapie

V nekomplikované pneumonie antibakteriální terapiyamozhet být dokončen po dosažení stabilního normalizace temperaturytela (během 34 dnů). S tímto přístupem, je doba trvání lecheniyaobychno je 7-10 dní.

V přítomnosti klinického a / nebo epidemiologický důkaz Mycoplasma / hlamidiynoyili Legionella pneumonie antibakterialnoyterapii trvání by měla být větší (riziko rekurentní infekce) - 2-3 týdny, 3 týdny, v tomto pořadí.

Doba podávání antibakteriálních látek v pneumonie oslozhnennyhvnebolnichnyh stanovena individuálně.

Uložení jednotlivých klinické, laboratorní a / nebo pneumonie rentgenologicheskihpriznakov není absolutní indikaci pro terapii prodolzheniyuantibakterialnoy nebo její modifikace. Největší rozlišení sluchaevih nastane spontánně nebo pod vlivem simptomaticheskoyterapii.

Avšak v dlouhodobé klinické, laboratornoyi radiologické příznaky, je nutné provést řadu dopolnitelnyhissledovany (opakované bakteriologické vyšetření sputa / bronhialnogosekreta, bronchoskopie, CT hrudníku, perfuzionnoeskanirovanie světla / kousací ultrazvukové venography a kol.), A to i pro vyloučení řady vážných sindromoskhodnyhzabolevany / patologické stavy: místní bronhialnayaobstruktsiya (karcinom), tuberkulóza, plicní ar terii, srdeční selhání a další.

6. Základní chyba antibiotické léčby

Rozšířené používání aminoglykosidů v Ruské federaci / gentamycin apod) při léčbě komunitní pneumonie.

Antibiotika této skupiny ve skutečnosti nemají antipnevmokokkovoyaktivnostyu.

Rozšířené používání kotrimoxazol v ošetřovací vnebolnichnoypnevmonii.

Prevalence u kmenů S. pneumoniae Russian rezistentnyhk preparatu- časté alergické kožní reakce, za přítomnosti boleebezopasnyh přípravy.

Častá změna antibiotik v léčebném procesu, "vysvětlit" Odpor opasnostyurazvitiya.

Indikace pro výměnu antibiotika jsou: a) klinicheskayaneeffektivnost, který lze odhadnout 48-72 hodin terapie-b) rozvoj závažných nežádoucích účinků, které vyžadují otmenyantibiotika- a) vysokou potenciální toxicita antibiotika (například aminoglykosidy), což omezuje délku trvání jeho použití.

Pokračování (a modifikace) antibakteriální léčbu sohraneniiotdelnyh radiologické a / nebo laboratorní příznaky onemocnění (-focal infiltrativních změny v plicní COE zrychlení, atd), až do jejich úplného vymizení.

Hlavním kritériem pro ukončení antibakteriální terapiiyavlyaetsya regrese klinických projevů komunitní pneumonií (obzvláště odolný apyrexia). Uložení jednotlivých laboratornyhi / nebo radiologické známky onemocnění není absolyutnympokazaniem pokračování antimikrobiální terapie (viz. Výše).

Při častém používání antibiotik s Nystatin.

Nedostatek důkazů o klinické účinnosti nistatinapri kandidózy u pacientů s komunitní pneumonií bez imunodeficitu nepřiměřených ekonomických nákladů.