Wilsonova choroba, příznaky, léčba, příčiny, příznaky

Výsledkem je, že měď se akumuluje v nadbytku v tkáních a jedů je. Onemocnění se dědí autosomálně recesivním způsobem a je charakterizován kombinací chronického onemocnění jater a vážných neurologických poruch s degenerativními změnami v čočkového jádra, v menší míře v globus pallidus, mozkových hemisfér a mozečku, a zapojení do procesu očí a ledvin.

Příčiny Wilsonovou chorobou

Wilsonova choroba - dědičná léčitelné onemocnění, při kterém dochází k postupnému hromadění mědi v játrech, mozku (především v bazálních gangliích), rohovky, ledvin, způsobuje závažné funkční poruchy, což vede k nevratnému poškození. Neléčená nemoc končí smrtí, ale včasná diagnostika a léčba k prevenci nebo eliminaci symptomů.

Wilsonova choroba se dědí autosomálně recesivní. Prevalence heterozygotů pro mutovaného genu je 1: 200, a homozygotní - 1:30 000. Gen zodpovědný za Wilsonovu chorobu, se nachází na 13. chromozomu v blízkosti genu kódujícího esterázy D. u 95% pacientů má nedostatek nebo úplnou absenci ceruloplazminu (sérum protein, který hraje významnou roli v transportu mědi). To je vzhledem ke snížení transkripce ceruloplasminu genu umístěného na třetím chromozomu.

Exchange mědi v Wilsonovy choroby

Koncentrace mědi v játrech novorozenec je 6-8 krát vyšší než v dospělých lidských jater. V prvních 6 měsíců života je snížena na 30 mg na 1 g suché látky, a pak po celou dobu životnosti zůstává nezměněn přes pečlivé regulace sacího mědi ve střevě, jeho transport do jater, v níž jsou uloženy pomocí sérových a tkáňových bílkovin a vylučování z těla žluč.

Absorpce a vylučování mědi. Průměrná denní spotřeba mědi je od 2 do 5 mg, asi 50% množství absorbovaného v proximální části tenkého střeva a nekovalentně vázaný na plazmatický albumin. V játrech, měď se uvolňuje a váže se na specifickou "proteiny, zejména na cytochrom-c oxidázy a ceruloplasminu, lysozomy, nebo je zachycen a vylučován do žluči. Existují dva hlavní způsoby, jak se měď opustí játra.

• Syntéza ceruloplazmin měď obsahující protein a jeho předání do krevního řečiště.
• Vylučování žlučí.

genetické poruchy. Zvýšená akumulace mědi v Wilsonovy choroby je způsobena sníženou vylučování v žaludečních šťáv, a to s vysokou absorpcí ve střevě. Příčinou je genová mutace ATP7B, který se nachází na 13. chromozomu. Tento gen kóduje Cu²⁺-ATPázy, které ex-lressiruetsya v játrech, ledvinách a placenty. Jako výsledek mutací narušena dopravní mědi do žluči z jater a ionty mědi se hromadí v hepatocytech. Cu²⁺-ATPázy je přítomný hlavně v transtsisternah zařízení Golyhzhi kde zajišťuje vylučování mědi do žluči, jakož i jeho vazbu na ceruloplazminu. Při nedostatečné funkční ATPázy snižuje množství mědi, která se může vázat na ceruloplazminu. V tomto případě, ceruloplasmin, neobsahující měď (apotseruloplazmin), jednou v krevním řečišti, je rychle zničen. Proto je znakem Wilsonovy choroby je snížený obsah ceruloplazminem v plazmě.

Toxický účinek mědi v Wilsonovy choroby

akutní otrava. Požití soli mědi v množství, vyjádřeném gramů, to způsobuje vážné gastrointestinálního poškození a další prováděcí subjekty někdy vyvíjí nekróza jater. Nicméně, nejčastěji zvracení a průjem způsoben zásah do trávicího traktu solí mědi, chrání tělo pacienta z těžkých otrav účinky.

chronické poškození. Přebytek mědi v játrech může být výsledkem nejen nemoci Vilsona- to možné, primární biliární cirhóza, extrahepatální atrézie žlučových cest, indických dětí cirhózy a jiných onemocnění zahrnujících chronickou cholestázou. Nadbytek mědi může zhoršit játra v hlavní patologický proces přímým poškozením organel nebo hepatocytů stimulující fibrózy.

Příznaky a projevy Wilsonovy choroby

Projevy Wilsonovy choroby jsou různé. To může probíhat pod maskou různých neurologických a psychiatrických poruch projevuje zvýšenou asymptomatickou aminotransferáza aktivitu jako chronické aktivní hepatitidy, akutní jaterní nekrózy, cirhóza jater, získané hemolytické anémie, selhání ledvin, a způsobit oční poruchy, jako chalikózy objektivu a kroužkem Kayzera- Fleischer.

poškození jater. Jako dítě, to je nejčastější projevy Wilsonovy choroby. C jaterní léze známky vztahují k lékaři asi 40% pacientů. Zvýšení koncentrace mědi v játrech 30-50 krát není doprovázen žádnými klinickými projevy, takže než se objeví 6 let příznaky onemocnění jater. Nicméně, oni jsou k dispozici v polovině pacientů do 15 let. To znamená, že charakteristika onemocnění klinickým obrazem Wilsona se vyvíjí především u starších dětí, dospívajících mladých dospělých, a jen zřídka, v dospělosti.

Játra zranění v Wilsonovy choroby mohou mít různé formy.

• Nejčastěji se nemoc začne postupně a vyskytuje jako chronická. Vyznačující se tím, slabost, malátnost, anorexie, mírné žloutenky, splenomegalie, změny v biochemických indikátorů funkce jater.
• Možné akutní nekróza jater s rostoucí žloutenka, ascites a jaterní insuficience, což obvykle vede k smrti, a to zejména při vývoji hemolytické anémie.
• Někteří pacienti mají klinický obraz typické cirhóza postnekrotické - žilky, splenomegalie, portální hypertenze, krvácení z jícnových varixů, trombocytopenie, krevní destičky napodobuje idiopatické purpura. Jaterní enzymy může být normální. Možnost Wilsonovy choroby je vždy nutné zvážit u pacientů mladších 30 let s negativními sérologické testy na virovou gepatity- s anamnézou chronické aktivní gepatita- v přítomnosti mladistvých cirhóza, kryptogenní cirhózy nebo cirhózou v bezprostřední rodiny. I když Wilsonova choroba vykazují méně než 5% takihbolnyh, je jedním z mála onemocnění jater, u nichž je specifický, účinná léčba.

histologie. V Wilsonovou chorobou nemají dostatek charakteristický histologický nález, diagnóza může být uveden na jaterní biopsie důvodů dobu. V časných stádiích onemocnění, když je měď difúzně distribuován v cytoplasmě, není odhaleno barvením rhodaminem nebo kyselinou rubeanovoy. V této fázi se vyvíjí mastné hepatocytů jader a vakuoly hepatocyty obsahují glykogen. Pak tuku v játrech se stává fibróza a nakonec cirhózy. Jak nemoc postupuje přebytek mědi se hromadí v lysozomech gepatotsitov- regenerace v samostatných uzlů lze určit jeho histochemickým barvením. Nicméně, v důsledku nerovnoměrného rozdělení mědi mezi účinnosti regenerace uzly a různé barvicí negativního barvení biopsie s rhodamin nebo kyselinou rubeanovoy nevylučuje Wilsonovy choroby. Typické lymfocytární infiltrace jaterního parenchymu. Možné cholestáza, fokální nekróza a přítomnost Mallory orgánů. V ostatních případech, histologie podobá akutní nebo chronickou aktivní hepatitidu. Po vypracování velkém cirhózy mikroskopický obraz je nespecifická. Viditelné tukových kapének v cytoplazmě hepatocytů, dutinkový jádra obsahující glykogen a cytoplazmatické inkluze obsahující obohacené měď lipofuscinu granule.

Video: Wilsonova choroba Konovalova část 4

neurologické symptomy - jedním z nejčastějších projevů choroby Vilsona- to obvykle objevuje ve věku od 12 do 32 let mezi nimi.

Nejvíce typicky následuje.

1. poruchy koordinace ovlivnit především jemné pohyby, a proto existují obtíže při psaní, tisk a hra na klavír.
2. Třes obvykle vidět sám, ale umocňuje volních pohybů a emocionální stres. Jeho intenzita se mění, od mírného třes jedné ruky k obecné třes horních končetin, jazyka a hlavy. To může být pomalé, nebo krupnorazmashistym horeoatetoidnye. Dystonie, mozečku chůze, křečovitost a tuhost - pozdější neurologické projevy Wilsonovy choroby.
3. Dysartrie začíná s potížemi ve výslovnosti slov, a pak se vyvinou rozmazané řeči, oslabený hlas, a afázie.
4. Nadměrné slinění pozorovat v časných stádiích onemocnění.
5. Dysfagie způsobená dysfunkce svalů úst a hltanu, a nakonec postupuje. U pacientů s obtížemi při polykání, což vede k regurgitaci a aspirace potravy.

duševní poruchy vyvinutý téměř u všech pacientů a může se projevit jako obtíže adaptace u dospívajících, úzkost, hysterie, manio-depresivní nebo schizoafektivní psychózy. Psychotropní léky mohou zhoršit neurologické příznaky Wilsonovy choroby a zhoršit stav pacienta.

hematologické projevy. Občas Wilsonova choroba je doprovázena hemolytická anémie s negativním testem a žloutenka Coombs, které mohou být přechodné a opotřebení benigní, ale může být projevem akutní nekrózy jater. Hemolýza v akutní jaterní nekrózy způsobené náhlým uvolněním do krevního oběhu měděných mrtvých hepatocytů. Zároveň se v krvi prudce zvyšuje koncentraci volné a zvýšit jeho vylučování.

Na pozadí portální hypertenze a splenomegalie hypersplenismem mohou způsobit trombocytopenii a pantsitope-NIJ. Zvýšení jaterní nedostatečnost funkce také vede ke krvácení a koagulačních faktorů.

zhoršená funkce ledvin spojené s ukládáním mědi v parenchymu. To se může projevit pokles GFR, protože to může mít za následek renální proximálních tubulů, připomínajících Fanconiho syndrom s renální tubulární acidózy, proteinurie a mikroskopická hematurie.

Klinicky, v rané fázi onemocnění začíná nespecifickými chronická hepatitida, cirhóza dyspeptických symptomů, žloutenka, matně expresní bolest v pravé polovině břicha, přítomnost extrahepatálních příznaků hemoragické diatéza. Časnou známkou poškození jater pocit, hepatomegalie, splenomegalie, žloutenka, anorexii. Poté, známky selhání funkce jater se vyvíjí, růstové účinky portální hypertenze a hypersplenismem jevů.

Změny v játrech se skládají z klinických projevů hepatitidy C astenie, žloutenka, bolesti břicha a dyspepsie, giperaminotransferazemiey, hypoalbuminemia a hypergammaglobulinemia středně těžkou nebo pomalém nebo ve formě pomalu progresivních forem cirhózy. Když je břišní forma onemocnění je typ subakutní degenerace jater a pacient umírá ve stavu jaterního kómatu až neurologických poruch. Neurologické příznaky mohou rozvíjet postupně, nebo se objeví náhle. V takových případech, neurologické symptomy, mluvit na prvním místě a může být vyjádřen chvěním rukou, zvýšení svalového tonu a předat výraznou tuhost. Později se vyvíjí slabost dvizheniy- s klonických a tonických křečí.

Z nervové soustavy označené extrapyramidové poruchy: třes rozlehlé končetiny, hlavy, rukopis změny řeči, s progresí svalové rigidity onemocnění, střídající myogenní kontraktury a nehybnost, ztrátu paměti. S ohledem na dlouhou svalovými křečemi existují různé vymyšlené pózy. Typickým znakem onemocnění je kroužky rohovky Kaiser - Fleischer - ukládání nazelenalý hnědý pigment s obsahem mědi. Ledvin léze jsou detekovány, osteoartikulární systém artropatie, difuzní osteoporózy. Moč se zvyšuje množství mědi až 1000 J (denní normou 100j) a aminokyselin do 2000 mg na den (100-350 mg).

Diagnostika Wilsonovy choroby

sérum ceruloplazmin Wilsonova choroba v 95% případů nižší než 1,3 mol / l. Nicméně, to nestačí, aby se diagnostika Wilsonovy choroby - přibližně 20% heterozygotů pro mutovaného genu také snižuje množství ceruloplazminu. Při akutní nekróza jater a 15% pacientů s onemocněním jater jako jediného projevu onemocnění koncentrace ceruloplasminu, který protein akutní zánět fáze, může být další zlepšení.

Koncentrace mědi v séru. Vzhledem k tomu, ceruloplasmin je hlavní bílkovina odpovědná za přepravu mědi v krvi, celková koncentrace mědi v séru v Wilsonovy choroby často snížena, avšak koncentrace bez mědi je zvýšena, což přispívá k jeho uložení v různých tkáních. Stanovení koncentrace chlorovodíkové svobody mědi v séru - je nejspolehlivější metodou předběžnou diagnózu Wilsonovy choroby. Je vypočítána jako rozdíl mezi celkovou koncentrací mědi a jeho množství v souvislosti s ceruloplazminu.

Vylučování mědi v moči. Volný mědi v séru rychle vylučován ledvinami, takže Wilsonova choroba měď vylučování v moči zvyšuje.

jaterní biopsie. vzorek tkáně musí být dostatečně k získání spolehlivého výsledku velké (to je žádoucí, aby textilie podle délky kolony nebyl menší než 1 cm), které nejsou kontaminovány měděnými stopami (pouze jednorázové jehly pro biopsii snižuje toto riziko). Biopsie přístup transyugulyarnym neumožňuje přijímat množství tkaniny, které je dostatečné pro kvantitativní analýzu. Další onemocnění, zejména primární a sekundární biliární cirhóza, prodloužené obstrukce žlučovodu, může také výrazně zvýšit obsah mědi v játrech v důsledku porušení jeho vylučování do žluči. Nicméně, v těchto pacientů zvýšené sérové ​​hladiny ceruloplasmin.

V některých případech, biopsie z důvodu poruchy krevní srážlivosti s normální ceruloplasmin v séru a nenese zátěžový test s měděným izotopu 64Cu, mající poločas rozpadu 12,8 h. Lék se užívá perorálně (2 mg), nebo zavádí do / in (500 mg), pak se na vědomí, závislost na radioaktivní koncentrace mědi v séru z času na čas.

Není-li Wilsonova choroba, radioaktivní mědi se objeví v séru a opět zmizí po 4-6 hodin. Po izotop je zachycen v játrech a váže se na nově syntetizované ceruloplasminu, je druhý vrchol radioaktivity v séru. V Wilsonovy choroby druhý vrchol chybí, protože množství sevření pro vazbu na ceruloplasminu mědi je snížena.

Kayser-Fleischer kroužky vždy najít pacientů s neurologickými projevy choroby, pokud je tam jen Vilsona- onemocnění jater, mohou nemusí být k dispozici. V případě, že prstence Kaiser-Fleischer nejsou viditelné pouhým okem, jsou na studii s pomocí štěrbinové lampy.

pro akutní nekróza jater Wilsonova choroba vyznačuje kombinací nízké aktivity ALP, a jen malé zvýšení aktivity aminotransferáz se žloutenkou, klinické a histologické známky jaterní nekrózy. Diagnostická hodnota je také nízký poměr aktivity alkalické fosfatázy do úrovně celkového bilirubinu.

Všichni bratři a sestry pacienti by měli být vyšetřeni na přítomnost těchto Wilsonovy choroby. Provedeny fyzikální vyšetření.

Léčba Wilsonovy choroby

Léčba je určena vlastností onemocnění, přítomnost příznaků zánětu aktivity v játrech, ascites, anémie a dalších komplikací.

Neošetřené výsledky Wilsonova choroba progresivního poškození jater, mozku a ledvinách. Až do konce roku 1940. většina pacientů umírá před dosažením věku 30 let. Prognóza značně zlepšila poté, co se objeví v roce 1950. penicilamin, komplexotvorné sloučeniny vázající ionty mědi. Je důležité, aby pevně stanovit přítomnost onemocnění, jako léčba by měla být provedena na celý život.

dieta

příjem mědi by neměla přesáhnout 1 mg / den. Vyloučeny z potravin bohatých na měď, jako jsou droby (játra, ledviny, a tak dále. D.), a korýšů, suchých fazolí a hrachu, celozrnné pšenice, a čokolády.

penicilamin

Penicilamin byl první lék pro léčbu Wilsonovy choroby ve všech fázích. To tvoří komplexní sloučeniny s těžkými kovy, zejména měď, a usnadňuje jejich vylučování v moči, čímž se snižuje koncentrace mědi v plazmě a přispívat k jeho výstupu z tkáně do krevního řečiště Dále penicilamin má protizánětlivé vlastnosti a mohou inhibovat syntézu kolagenu, prevenci fibrózy. Penicilamin způsobuje beriberi in, takže současně je předepsané pyridoxin.

Penicilamin jmenován interiéru. Čím dříve je léčba zahájena, tím lepší výsledky. Histologické poruchy se sníží, a mnoho z příznaků existující ale ischezayut- cirhózy, portální hypertenze a některých neurologických poruch (dystonie, rigidita, dysartrie, demence), mohou být nevratné. V prvním týdnu léčby u 20% pacientů, mají vedlejší účinky, jako je horečka, vyrážka, zduření lymfatických uzlin, neuropatie, leukopenie a trombocytopenie. Aby se s nimi vypořádat, je obvykle dostačující ke snížení dávky penicilamin nebo na nějakou dobu přerušit léčbu, a spusťte jej znovu, pomalu se zvýšením dávky. V závažných vedlejších účinků (syndrom Drug lupus, nefrotický syndrom, pemfigus elastózy a kůže, myasthenia gravis, anémie, závažná bolest kloubů), které jsou pozorovány u 5-10% pacientů léčených další komplexní tvořící přípravek, jako je například trientinem.

trientinem

Trientin penicilaminem váže měď a podporuje jejich vylučování v moči. I když jeho schopnost odstraňovat měď ledvinami je méně výrazné než u penicilaminu na klinické účinnosti srovnatelné. Trientin způsobuje méně vedlejších účinků než je penicilamin, a nezpůsobuje alergické reakce. Pokud předávkování s vývojem deficitu mědi může sideroblastické anémie a kostní dřeně toxicitu, reverzibilní při nižších dávkách trientinem. Během těhotenství, příjem obou léků není přerušena. Nepravidelný příjem nebo přerušení penicilaminu nebo trientinem často vedou k obnovení příznaků nebo akutní jaterní nekróza.

doplňky stravy obsahující zinek

Síran zinečnatý je účinný v Wilsonovy choroby, a to zejména v případě intolerance znamená zvýšení vylučování mědi v moči. Zinek indukuje syntézu metalothioneinu ve střevě, čímž se zvyšuje měď vazebné střevní sliznice, epitelové buňky a brání jeho systémovou absorpci. Zinek může také indukovat syntézu metalothioneinu v hepatocytech, čímž se snižuje toxické účinky mědi. U některých pacientů velké dávky zinku způsobit bolesti hlavy, křečovité bolesti břicha, podráždění žaludku a ztráta chuti k jídlu. Kromě toho, zinek brání vstřebávání železa, vyvolává autoimunitní reakce a vliv na složení lipoproteinů v séru.

terapie zinek může doplňovat standardní léčba komplexotvorná činidla - penicilamin nebo trientinem. Nicméně, existují důkazy, že tvorba komplexu zinku s penicilaminem může snížit účinnost obou léčiv v kombinované terapii. Nedoporučuje zahájit léčbu zinkem v monoterapii pro symptomatické onemocnění Vilsona-, ale je vhodný i pro udržovací léčbu, aby byla zachována negativní rovnováhy mědi. Octanu zinečnatého je lépe snášena než chloridu nebo síranu.

tetrathiomolybdát

Tetrathiomolybdát inhibuje absorpci mědi ve střevě uvázáním do pevné, metabolicky neaktivní formě. Je určen pro použití u pacientů, kteří netolerují penicilaminu, ale chybí ve farmaceutickém trhu v USA a Kanadě. Tetrathiomolybdát dobře snášen, ale je popisován jako alespoň 2 případů suprese kostní dřeně jimi způsobené. Před tím, než lék lze bezpečně použít v Wilsonovy choroby, potřebujeme další klinické studie.

Video: „Living zdraví“ ze dne 24.května 2012

Monitorování účinnosti léčby

Monitorování účinnosti léčby: Standardní fyzikální vyšetření, vyšetření rohovky pomocí štěrbinové lampy identifikovat zmizení prstenců Kayser-Fleischer.

klinické zlepšení 6- dochází pouze po 12 měsících kontinuálního zpracování.

Akutní jaterní nekróza

U malého počtu pacientů může být prvním projevem Wilsonovy choroby. Akutní nekróza jater, mohou také vyvinout v důsledku nesouladu s režimem lékařské ošetření. Malý počet pacientů, bez ohledu na výše popsané zpracování, se stále vyvíjí cirhóza a jaterní selhání.

transplantace jater

Transplantace jater umožňuje zachránit životy v akutní nekrózy jater nebo ireverzibilní selhání jater způsobené Wilsonovy choroby. Po transplantaci, metabolické poruchy zmizí, a dojde k obnovení. Výměna poškozených játrech, což vyjádřeno mutantní produkt ATP7B gen, dárcovský orgán exprimující normální protein, normalizuje metabolismus mědi v játrech. Tak, v transplantovaná játra mědi již hromadí.

Bohužel, extrahepatální projevy Wilsonovy choroby po transplantaci jater nejsou vždy. Proto v nepřítomnosti jaterní insuficience opravit pouze Mimojaterní projevy onemocnění (např., Neurologických poruch) se nedoporučují transplantaci. V současné době je zkoumán transplantaci hepatocytů jako alternativa k celé transplantaci jater.