Chirurgická sepse u dětí. aspekty klinicko-bakteriologických

Zaznamenaná v posledních letech růst v poměru septiků nemocí (NHS) v dětské patologie a vážnosti nozokomiálních infekcí lze přičíst několika faktorům. Jednalo se zejména mění mikrobiální krajinu: nahradit grampozitivních flóry přidělené v monokultuře 30-60-y přišli mikrobiální sdružení gram a gram-negativní aerobní a anaerobní bakterie [3, 5, 7]. Kromě toho, iracionální použití antibiotik nevyhnutelně vede ke vzniku získané rezistence, která je zase za nedostatku účinnosti standardní antibiotické terapie.

Tak, v 50-60-tých letech po celém světě, vlna nejtěžší Staph infekce („Stafylokokální plicní mor“) Struck hlavně malé děti a byl doprovázen vysokou úmrtností - 70% novorozenců. Všimněte si, že geografické šíření vlny přesně následoval nahodilá, zbytečně široké použití penicilinu.

Bohužel, historie nás učí nic, a my se pokusíme znovu v co bylo „šlápnutí na stejné hrábě“ - Volný prodej všech antibiotik v našich lékárnách vede ke zbytečnému, bezohledné využívání jejich, a nedostatek standardních léčebných protokolů zahrnuje iracionální přiřazení silných antibiotik v ambulantní praxi. To vše, dříve nebo později může dokončit novou vlnu kruté NHS nepředvídatelné etiologie.

To znamená, že závažnost a naléhavost problému projednávaného jsou nepopiratelné a naléhavé hledat způsoby, jak ji řešit.

Definice sepse

Definujeme sepsí, život ohrožující stavy spojené s rychlým množení mikroorganismů a vyznačuje se syndromem mnohočetné orgánové selhání vedoucí vyrazhennosti- různých stupňů, zpravidla je porušením funkce dýchání.

Klinické projevy sepse jsou různé a závisí do značné míry na lokalizaci hlavní zdroj infekce, vlastností mikroflóry, reaktivitu, atd. Mezi nejčastější příznaky sepse typické u dětí jsou: horečka (někdy s hektickým teplotní křivky), tachykardie a tachypnoe, progresivní intoxikaci ikterichnost kůže, brzy přistoupení septický pneumonie, výskyt dalších sekundárních místech infekce.

Spolu s konceptem „sepse“ zvolíme skupinu NHS, to znamená podle této klinické definici pokročilé formy závažných hnisavých procesů, které vyžadují intenzivní péči.

K této skupině patří dekompenzované difuzní purulentní peritonitidu, purulentní mediastinitidy, bakteriální zápal plic destruktivní (kromě bulózní formě), purulentní perikarditida, bakteriální endokarditida, těžkou akutní osteomyelitidu.

Obecné principy intenzivní péče NHS u dětí

1. Intenzivní léčba by měla být zahájena ihned po přijetí pacienta do nemocnice v NHS a realizován v plném rozsahu. Tato zásada je porušena poměrně často jako lékař ve službě, zpravidla omezena na minimum zadání.

2. intenzivní terapie by mělo být provedeno souběžně s naléhavou vyšetření dítěte, otáčení alespoň objasnit diagnózu symptomatická patogenní a poté - v kauzální.

3. Děti NHS musí být hospitalizován na oddělení (komor) na jednotce intenzivní péče (JIP).

4. Při sestavování programu intenzivní terapii musí vzít tři specialisty zúčastnilo anesteziolog, pediatr a dětského chirurga (v jeho nepřítomnosti - všeobecné lékaře).

5. intenzivní terapie by měla být prováděna současně ve třech směrech: dopad na místě infekce, dopadu na těle pacienta, dopadu na mikroflóru.

Uvažujme každé z těchto oblastí, se zaměřením na principy antibiotické terapie.

Dopad na místě infekce To vyžaduje rychlé a kompletní sanace jeho, přičemž způsob určuje povahu a vlastnosti hlavního procesu.

Dopad na těle dítěte Musí pocházet z patogenezi multiorgánového selhání: je nezbytné zajistit detoxikaci, výměna objem, podporu dýchání, normalizace kardiovaskulárního systému, posindromnuyu terapie.

Provedení dlouhodobé infuzní terapie vyžaduje katetrizačních hlavní žíly. Možnost komplikací spojených s touto manipulací, vyžaduje dodržování těchto pravidel:

• Indikace katetrizace z hlavních žil by měla být stanovena podle vedoucí oddělení, nebo v noci, odpovědné povinnosti. Naměřené hodnoty by měly být zaznamenány v historii.

• katetrizace hlavní žíly lze provádět pouze speciálně vyškolení lékaři.

• katetrizace a katétr péče by měla být provedena v přísném souladu s pravidly aseptické a antiseptické vyškoleným personálem.

• Historie onemocnění jsou zaznamenány jméno lékaře, který provedl katetrizaci, s některými pokusy a za jakou hloubku způsobem provádí katétr katetr fixace, komplikace v průběhu řízení.

• Všechny komplikací spojených s katetrizací hlavních žil, by měly být projednány v nemocniční konferenci.

antibiotická léčba může být empirický nebo Directed (kauzální). pod empirická terapie antibiotiky porozumět používání antibiotik přímo v přijetí dítěte do nemocnice před výsledky mikrobiologických studií. Bohužel, empirická antibiotická léčba je často podávána naslepo. Taková taktika je nepřijatelné, zvláště když NHS jako přiměřenosti empirické terapie může rozhodnou o osudu dítěte. To znamená, Empirická léčba by měla být zaměřena.

Primární cíle pro empirické léčby mohou být barevné bacterioscopy gram skvrn klinického materiálu získaného z léze, a informace o možných původců jsou specifické pro konkrétní NHS.

Technika barva stěru Gram: Pap testovací materiál se suší na vzduchu a upevněn pomocí rychlého trojsklem nad plamenem. Barvení obsahuje 4 fáze:

1. Při přípravě kapek 10 se aplikuje hořec fialový roztok po 1-2 minut a promyje se kohoutek.

2. Potom se léčivo smísí s 10 kapkami Lugolova roztoku (1-2 minut) a znovu se promyje pod tekoucí vodou.

3. Zabarvení přípravku se provádí s 96% alkoholu před ukončením vypouštění inkoustu, alkoholový roztok se důkladně promyje vodou.

4. Přípravek 10 je barevná purpurová kapky nebo safranin po dobu 1 minuty, propláchne vodou a umístí se pod mikroskopem.

Metoda umožňuje rychle zjistit přítomnost a hodnotu materiálu Gram-potřísněné v tmavě fialové barvě, a gramnegativní mikroorganismy, maloval v tmavě červené barvě.

Na základě důkazů získaných ze studií na domácích i zahraničních autorů a našich vlastních pozorování, můžeme rozlišit následující nejběžnější patogeny NHS u dětí (tab. 1).

Zvláštní místo v problému projednávaného trvá nozokomiálních infekcí, především pneumonie, která je frekvence u pacientů, kteří byli na umělé plicní ventilace (MV) na JIP dosahuje 7-68%. Pneumonie je 45% všech nozokomiálních infekcí. Mezi nejčastější patogeny nozokomiální pneumonie jsou Enterobacteriaceae (35%) S. aureus (30%) P. aeruginosa (29%). Je třeba zdůraznit výrazné výkyvy v přidělování frekvencí nozokomiálních infekcí v různých regionech, nemocnicích a kancelářích. Chcete-li citovat údaje ze studie provedené v 9 městech Ruska v letech 1996-1997, k identifikaci přidělování frekvencí P. aeruginosa Moskva nemocnice JIP od 2 do 36,4%, v nepřítomnosti nemocnice JIP Kazaň Acinetobacter spp., ale jeho výběr v Jekatěrinburgu nemocnicích 27,3%.

Při zkoumání charakteristik antibiotické rezistence u kmenů nemocničních byla JIP Dětské Medical Center MOH Tatarstan multidrug rezistence bylo zjištěno, že populární antibiotik jako ampicilin, amoxicilin / klavulanát, cefotaximu, ceftazidimu, gentamycinu. Tato zjištění nás vedly k přehodnotit taktiku antibakteriální terapii u těchto pacientů, přičemž hlavní pozornost možnosti zahájení antibiotické monoterapie karbapenemnymi. Podle našeho názoru, ve velkých multi-dětmi na základě bakteriologických laboratořích nemocnic by měly být organizovány služby klinické mikrobiologie, poskytuje konstantní informujících lékařům o stavu rezistence nemocničních flóry a podporuje adekvátní výběr antibakteriálních léků.

Podle R. Resse a R. Betts [8] adekvátní empirické antibiotické lékař by měl odpovědět na 10 otázek:

1. Jsou klinické projevy důvodu pacienta pro předepisování antibiotik?

Cílení horečky mohou být chybné, protože sepse způsobená gramnegativními flóry může dojít s normo či podchlazení. Ve stejné době, horečka mohou být způsobeny virovou infekcí, ve kterém antibiotika nesmyslným.

2. Je možné identifikovat mikroflóru u tohoto pacienta?

Je nutné získat odpovídající materiál, který není kontaminovaný normální mikroflóru pro mikroskopii, izolaci a identifikaci původce (hnis, pleurální výpotek nebo nitrobřišního, sputa, atd).

3. Jaké jsou patogeny nejcharakterističtější této choroby a lokalizaci patologického procesu?

4. Co je antibiotikum nebo kombinace antibakteriálních léků jsou optimální pro tohoto pacienta?

Je třeba vzít v úvahu farmakokinetiky, nežádoucích účinků, kompatibilita léčiv, náklady na průběh léčby, a další.

5. To je uvedeno v tomto případě, zda v monoterapii nebo kombinace antibiotik?

Navzdory nárůstu počtu případů polymikrobiální etiologie NHS, musíte snažit monoterapii srovnatelnou svou účinnost ve srovnání s kombinací. Žádný problém kompatibility antibiotik, což snižuje riziko nežádoucích účinků, nižší náklady na průběh terapie - to jsou hlavní přednosti monoterapii.

6. Existují nějaké funkce státního tělo dítěte, ovlivňující výběr antibiotika a antibakteriální terapii taktiky?

Je třeba vzít v úvahu následující faktory: genetické, například možnost hemolýzy v aplikaci sulfonamidů a nitrofuranů u lidí s deficitem glukóza-6-fosfát degidrogenazy- věku funkcí jater, ledvin, zažívacího traktu.

7. Jaká je cesta podávání antibiotik je výhodná?

Děti NHS je optimální nitrožilní antibiotika.

8. Jaká je optimální dávka léku?

Sepse by měla platit maximální povolená antibiotika věku dávky.

9. Jaké změny antibiotické terapie programy musejí být provedeny po přijetí mikrobiologických výzkumných dat, to znamená, že při přechodu z empirické k příčinné antibiotickou léčbu?

Potřeba korekcí terapie v souladu s výsledky bakteriologických studií musí být vždy odůvodněno klinické příznaky měnit. S neúčinnosti 3-denní empirické používání antibiotik, provedené v kontextu intenzivní péče a plné rehabilitaci v místě infekce, bez ohledu na výsledky bakteriologického vyšetření by měla být provedena korekce antibiotické terapie. V situacích, kdy se jedná o pozitivní klinické dynamika, zvolená léčba může pokračovat.

10. Jaká je doba trvání antibiotické terapie a změny ve svém programu při spojování nozokomiálních infekcí?

Doba trvání antibiotické léčby závisí na povaze patologického procesu, závažnost, komplikací a dalších faktorech. Spojení nozokomiálních infekcí vyžaduje změnu antimikrobiální terapii.

Vznikající trend v posledních letech na širší uplatnění monoterapie při léčbě závažných infekcí tlačil hledat antimikrobiální úkol má nejširší spektrum aktivity a působí proti většině běžných patogenů. Dnes jsou tyto požadavky nejvíce plně uspokojit skupiny antibiotik karbapenemy a především, imipenem. Karbapenem class v současné době zahrnuje meropenemu, biapenemu a další. Nicméně, nejoblíbenější je právě imipenem, patnáct let zkušeností v oblasti aplikace, která vám umožní ocenit svou účinnost při těžkých klinických situacích [2].

Z hlediska klinického lékaře, z nichž nejdůležitější jsou tyto vlastnosti karbapenemů: schopnost pronikat mikrobiální buňky, které poskytují baktericidní effect- odolnost vůči b-laktamaz- schopnost léčiva k omezení uvolňování bakteriálních toxinů do krevního řečiště, a tím i snížení rizika toxického šoku.

Široké spektrum účinnosti, včetně nemocničních kmenů Gram pozitivní a Gram negativních, aerobních a anaerobních bakterií, poměrně nízká toxicita a klinickou účinností při léčbě PES poskytnout karbapenemové popularitu mezi klinickými lékaři.

To znamená, že zahrnutí karbapenemům v seznamu život zachraňujících léků závažných forem NHS dnes není pochyb. Otázkou je: jsou karbapenemové antibiotika nebo první linie léků je „hluboký“ ustanovení?

Podle našich údajů, ve velkém multidisciplinárním dětské nemocnice 190 dětí (včetně 87 dětí), u 75% pacientů s NHS imipenemu byla připravena jako rezerva léku vzhledem k závažnosti stavu a předchozí neúčinnosti kombinace antibiotik. Nicméně, v 25% případů imipenemu byl použit jako výchozí monoterapie s dobrou klinickou účinnost. V klinickém použití imipenemu po dobu 15 let získaná rezistence významné patogeny septiků chorob (s výjimkou kmenů P. aeruginosa) K karbapenemy není odhaleno. Jsme přesvědčeni, že carbapenems je třeba připsat skupině „Super“ s jeho zvláštní čtení.

Analýza literárními údaji odrážející výsledky studie srovnávacích charakteristik imipenemu a meropenem, svědčí o podobné šířka baktericidní spektra a klinickou účinnost obou léčiv [1, 2]. Ve stejné době, meningitida a další infekce CNS je výhodné použít meropenem, imipenem, neboť tito pacienti mohou zvýšit záchvat.

Zůstane diskutovali přípustnost racionalitu a neonatální aplikace imipenemu v důsledku nepřítomnosti v literatuře dostatečných dat, s výjimkou doporučení pro snížení dávky a frekvence podávání u dětí ve věku do 7 dní (50 mg / kg každých 12 hodin). V naší studii výrazný klinický efekt monoterapie imipenemu u kojenců a absence jakýchkoliv nežádoucích účinků sloužil jako základ pro jeho použití u novorozenců se sepsí. Jedna skupina dětí obdržela imipenem s neúčinností předchozí terapii, a druhá - jako výchozí monoterapii. V budoucím užívání drogy přes úzké spektrum účinku se zaměřením na výsledky Mick robiologicheskogo výzkumu.

V posledních letech se stále více klinických lékařů, do kterého dáváme přednost výchozích monoterapeutických karbapenemů. V praxi realizovány a rychlost imipenem terapii klinické: tři dny po intravenózní injekci účinné látky se používá intramuskulárně. Denní dávka intramuskulárním podáním imipenemu nižší, čímž se na sekvenční terapie snižuje náklady na léčbu.

závěr

Závažnost zobecněné chirurgických infekcí u dětí, skutečné nebezpečí nového vypuknutí nepředvídatelné etiologie NHS spojené s nevhodným používáním antibiotik, diktovat potřebu řadu naléhavých opatření:

• přísně zakázat volný prodej antibiotik OTC;

• vytvořit velký multi-service dětský nemocničních antibiotických nebo vybrat lékaře, který je odpovědný za sledování rezistence nemocničních flóry, a to zejména na jednotce intenzivní péče v nemocnici;

• Vypracovat a implementovat do klinické praxe standardních protokolů racionální antibiotickou léčbu sepse a NHS u dětí, včetně moderních monoterapeutických karbapenemů.

Vznik nových antibakteriálních léků, budou následovat další změny v mikrobiální krajině předložila další a další problémy. Není pochyb o tom, že antibiotická léčba by neměla být spontánní, nebo dokonce více zaměřena na závislost lékaře do jedné skupiny nebo jiný lék, nebo na konkrétní farmaceutickou společností. Otázka indikací pro antibiotickou terapii a výběr léku by měl být na základě konkrétních údajů o předchozí antibiotické léčby, povahy patologického procesu, potenciálních patogenů, stavu pacienta. Největší pozornost by měla být věnována nozokomiálních infekcí, především pneumonie nozokomiální na JIP a dynamické řízení nabytých antibiotická rezistence nozokomiálních mikroflóry. Všechny tyto problémy lze úspěšně řešit pouze při úzkém kontaktu bacteriologists a lékaři - pediatři, dětských lékařů, anesteziologů a resuscitators.

1. Beloborodov VB Problém nozokomiálních infekcí na jednotce intenzivní péče a úloha karbapenemů. Klinické farmakologie a Therapeutics, 1998- 7: 13-16.

2. Zaitsev AA, Karpov OI Výsledky 15 let používání karbapenemů. Klinické farmakologie a Therapeutics, 1999- 8: 1-4.

3. Semina NA Strachunsky LS Kozlov RS et al. Stav antibiotické rezistence gram-negativním patogenům nozokomiálních infekcí na jednotkách intenzivní péče. Informace o dopisu. Smolensk: Amipress 1997.

4. Todd J. K. Toxického šoku syndromy. In: Long S. S., Pickering L.K., Prober CG, editorů. Principy a praxe pediatrické choroby infekce. New York: Charchill Livingstone, 1997.

5. Kaplan S.L. Bakteriémie a septický šok. V: Feigin R.D., Cherry J.D., editoři, Textbook of dětských infekčních nemocí. V. 1. Philadelphia: W. B. Saunders, 1998.

6. Mandell L., pokyny pneumonie Campbell D. Nozokomiální. Hrudníku. 1998- 113: 188-193.

7. Steinhaff M., J. Kinney neonatální sepse a infekce: v: Reese R. E., Betts R.F., editoři, praktický přístup k infekčním onemocněním. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1991.

8. Reese R. E., Betts R.F. Praktický přístup k infekčním nemocem. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1991.

Imipenem / Cilastatin sodný -

TIENAM (Obchodní název)

(MerckSharp & Dohme Idea)

Aplikace na článek

Adresa pro korespondenci:
420015, Kazan, Orenburg trakt, d. 140 Děti meditsinskiyTsentr Kliniky dětské chirurgie Michael Rafailovich Rokitsky

Začít empirickou antibiotickou léčbu
neonatální sepse: penicillins prodloužena

spektrum inhibitorů b-laktamázy, cefalosporiny nebo II-III pokoleniyv kombinace s aminoglykosidy. V závažných případech, - karbapenemy

Urosepse: III generace cefalosporinů + aminoglykosidy, imipenem, meropenem

Nitrobřišního sepse, difúzní hnisavý zánět pobřišnice: tsefalosporinyIII generace + aminoglykosid a metronidazol, imipenem, meropenem

Postkateterizatsionny sepse: vankomycin nebo oxacilin tsefalosporinyI-II + generace aminoglykosidy, imipenem, meropenem

Bakteriální endokarditida: cefalosporiny III generace + aminoglykosidy, vankomycin, imipenem, meropenem

Bakteriální degradace plic, nozokomiální pneumonie s tyazhelymtecheniem: cefalosporiny generací II-III + aminoglikozidy- imipenem, meropenem