Hyperkalcémie, symptomy, příčiny, léčba, symptomy

Klíčové body: novorozenecká hyperkalcémie - podmínkou je mnohem vzácnější než hypokalcemie, a ve většině případů diagnostikovaných náhodou ( „rutinní analýzy“). Patofyziologický, jako pravidlo, mluvíme o zvýšenou mobilizaci vápníku z kostí. Ledviny a gastrointestinální trakt je velmi zřídka provést dodatečný příspěvek k rozvoji hyperkalcémie.

Symptomy a příznaky hyperkalcémie

Klinika: ve většině případů nespecifické a slabě exprimován v závislosti na stupni hyperkalcémie. Sání slabost, zvracení, svalovou hypotonii, úbytek tělesné hmotnosti, polyurie, zácpa.

Hyperkalcémie viděli mnoho příznaky. Ty zahrnují porušení centrálního nervového systému (ospalost, deprese, psychóza, ataxie, stupor a koma), neuromuskulárních příznaků (svalová slabost, proximální myopatie, svalové napětí), kardiovaskulární [arteriální hypertenze, bradykardie (a nakonec asystolie), zkrácení intervalu QT], ledvin (kámen onemocnění ledvin, snížená rychlost glomerulární filtrace, polyurie, hyperchloremické acidóza, nefrokalcinózu), gastrointestinální poruchy (nevolnost, zvracení, zácpa, anorexie), oční příznaky (pásmo keratopatie) a systémová etastatichesky kalcifikace. Nejčastější příčinou hyperkalcémie je primární hyperparatyreózy. Zapamatovat příznaky a symptomy hyperkalcémie v této nemoci, můžete použít mnemotechnickou pomůcku čtyři „K“: kameny, kosti, střeva, koma.

mechanismy hyperkalcémie

Ačkoli hyperkalcemie může doprovázet mnoho nemocí všech tří mechanismů jsou základem jejího vývoje:

1. zvýšení kostní resorpce;
2. Zvýšení absorpce vápníku ve střevě;
3. snížení vylučování vápníku močí.

Nicméně, téměř všechny nemoci doprovázeny hyperkalcémií, se vyznačují zrychleným resorpce kosti. Jedinou hyperkalcemický stav, kdy je resorpce kostí nezvýšila, - to Burnett syndrom (mléko-alkalický syndrom).

Hlavní mechanismus protiopatření k hyperkalcemii - potlačení sekrece PTH. To snižuje resorpci kosti a tvorbu 1,25 (OH)₂D, což vede ke snížení absorpce vápníku ve střevech a zvýšit jeho vylučování v moči. Klíčovou roli v adaptivní reakce na hyperkalcémie patří do ledvin, které jsou jediným orgánem, vylučování vápníku. Kombinace zvýšeného zatížení filtračního se sníženou sekrecí PTH výrazně zvyšuje vylučování vylučování vápníku. Nicméně, jen jeden vápník vylučování v moči - nespolehlivým mechanismem pro zachování jeho rovnováhy. Je-li hyperkalcemie rozbité glomerulární filtrace a sníženou schopnost koncentrace moči. Závratě pocit žízně, a nevolnost a zvracení, dehydrataci a zhoršit azotémie. Při renální poruše vylučování vápníku se snížil, a tak bludný kruh je tvořen zvýšení hyperkalcemii. Jedinou alternativou k vylučování vápníku - ukládání fosforečnanu vápenatého a jiných solí v kostech a měkkých tkání. Ve skutečnosti, když masivní zatížení vápníku (např., Drtit syndrom nebo syndrom prostor), jakož i v případě vážného narušení funkce ledvin a zvýšení koncentrace fosfátu pozorovány kalcifikaci měkkých tkání.

diferenciální diagnostika

• Vápník, fosfát, alkalická fosfatáza a parathormon v krevní plazmě.
• Vápník / kreatinin spontánní ráno část mochi- normální < 0,8 г/г креатинина (2,2 ммоль/ммоль креатинина).
• renální sonografie, mazat nefrokalcinózu!
• EKG: Doba trvání intervalu QT I.

Pro praktické účely se vyznačuje především primární hyperparatyreózy z jiných příčin hyperkalcémie. Z tohoto důvodu je prvním krokem v diferenciální diagnostiku, je pro určení hladiny PTH s použitím protilátek k intaktní hormonu molekuly. Po detekci zvýšené úrovni svého dalšího výzkumu je nutné (s výjimkou některých provedeních hyperparatyreóza níže). Je-li hladina PTH sníží, je třeba hledat další příčiny hyperkalcémie.

Příčiny hyperkalcémie

primární hyperparatyreóza

• sporadický
• Když MEN I nebo u člověka
• rodina
• Po transplantaci ledvin

možnosti hyperparatyroidizmus

• Familiární benigní hyperkalcemie gipokaltsiuricheskaya
• terapie lithium
• Terciální hyperparatyreóza u chronického selhání ledvin

zhoubné nádory

• Humorální paraneoplastické hyperkalcémie způsobená PTGPP (pevné nádory, lymfom T-buněk pro dospělé) - indukovanou 1,25 (OH)₂D (lymfom) - indukované ektopické sekreci PTH (vzácné)
• Místní osteolytických hyperkalcémie (mnohočetný myelom, leukémie, lymfom)

Sarkoidóza a jiné granulomatózní onemocnění

endokrinopatie

• tyreotoxikóza
• nedostatečnost nadledvin
• feochromocytom
• VlPomie

dávkování

• Intoxikace vitamin A
• Vitamin D intoxikace
• thiazidová diuretika
• lithium
• Mléko alkalických syndrom
• Estrogeny, androgeny, tamoxifen (rakovina prsu)

imobilizace

Akutní selhání ledvin

Idiopatické hyperkalcémie novorozence (Williams syndrom)

postresuscitation hyperkalcémie

Porušení složení proteinů syrovátky

S matkou ruce

hypokalcémie jeho matka, hypoparatyreóza u matky vést k přechodné hypoparatyreoidismus v novorozence.

Dítětem

• fosfát nedostatek, a to zejména u předčasně narozených dětí.
• Intoxikace vit. D prenatálně přes pupeční plavidel nebo postnatálně zažívacím traktem.
• Hypertyreóza.
• Mutace v receptorů pro vápník: rodina gipokaltsiuricheskaya hyperkalcémie, neonatální těžká hyperparatyreózy.
• Idiopatická infantilní hyperkalcemie: mírná forma (typ Lightwood), závažná (typ Fanconiho-Schlesinger, často se syndromem Williams-Beuren).
• Podkožní tuková nekróza / sclerema intrapartalnyh v důsledku komplikací.
• Renální insuficience.
• Nedostatečnost nadledvin.
• Vrozená hypofosfatázie.
• Syndrom „blue plena“: narušení střevní transport tryptofanu.
• Hyperkalcemie spojené s nádorem.

Nemoci doprovázeny hyperkalcemií

1. Primární hyperparathyroidismus

2. paraneoplastická hyperkalcémie

Zhoubné nádory jsou druhou nejčastější (po primární hyperparatyreoidismu) příčina hyperkalcemie. Podíl této formy hyperkalcémie, což představuje 15 případů na 100.000 obyvatel ročně (tedy asi půl tolik jako o podílu primární hyperparatyreózou). Nicméně, vzhledem k velmi omezené trvání života pacientů celková prevalence paraneoplastickou hyperkalcémie je značně nižší než výskytu primární hyperparatyreózy. Na druhou stranu, u hospitalizovaných pacientů je paraneoplastickým hyperkalcémie byl zařazen podle frekvence.

3. sarkoidóza a jiné granulomatózní onemocnění

Hyperkalcémie je pozorován přibližně u 10% pacientů se sarkoidózou. Dokonce i ve větším procentu případů, je zde hyperkalciurie. Je to v důsledku výrazného zvýšení hladiny 1,25 (OH)₂A vitamin D metabolismus porušení D. U těchto pacientů, na rozdíl od zdravých lidí, lymfatické tkáně a plicních makrofágách obsahují 1-hydroxylázy 25 (OH) D, která není inhibována vápníku nebo 1,25 (OH)₂D (bez negativní zpětné vazby). Z tohoto důvodu, v období zvýšené produkci vitaminu D (například v létě) u těchto pacientů se významně zvyšuje riziko hyperkalcémie nebo hyperkalciurie. Na druhé straně, stimuluje IFNu 1-hydroxylázy v těchto buňkách, což zvyšuje riziko vzniku poruch metabolismu vápníku v období exacerbace. Účinným prostředkem léčby jsou glukokortikoidy, které inhibují zánětlivé odpovědi a tedy 1-hydroxylázy aktivitu. Předpokládá se, že v 1-hydroxylázy, odpovědné za nadměrnou produkcí 1,25 (OH)₂D sarkoidóza identické ledvin enzym. Makrofágy exprimující tento enzym v sarkoidózy nejsou syntetizovat 24-hydroxylázy, který účinně inaktivuje 1,25 (OH)₂D v ledvinách. To také může být v důsledku rozdílu v úrovni regulace 1,25 (OH)₂D v sarkoid granulomů a ledvin.

Hyperkalcemie a / nebo hyperkalciurie olovo a jiné granulomatózní onemocnění, ve kterém narušen metabolismus vitamínu D. Tyto zahrnují tuberkulózu, berylióza, rozšiřované kokcidioidomykóza, histoplazmóza, lepra a eozinofilní granulomatózy plic. Kromě toho, hyperkalcemie spojené se zvýšenými hladinami 1,25 (OH)₂D je možno pozorovat u mnoha pacientů s non-Hodgkinovým lymfomem a hodzhskinskimi. Ačkoli zpočátku hladiny vápníku v séru ve většině těchto pacientů může být normální, obvykle nalezen hyperkalciurii, a stanovení vylučování vápníku močí by měla být povinně součástí diagnostické studie. Je třeba připomenout, že hyperkalcemie a hyperkalciurie v takových případech může dojít pouze při vystavení slunečnímu světlu nebo přijímací vápníku a vitaminu D. Proto normální hladiny metabolismu vápníku v první studii, lékař nesmí oslabit bdělost.

4. endokrinopatie

tyreotoxikóza

Hyperkalcémie světlo je přibližně 10% pacientů s tyreotoxikózy. Hladina PTH se snižuje, a koncentrace fosforu v séru se nachází na horní hranici normálu. Aktivita alkalické fosfatázy v séru a hladina markerů kostního metabolismu může mírně přesahovat normu. Těžká hyperkalcémie je pozorován pouze v několika málo případech, závažné tyreotoxikózy, a to zejména v době imobilizaci pacientů. Hormony štítné žlázy přímo stimulují resorpci kosti, urychlení metabolismu, což nakonec způsobí mírné osteoporózy.

nedostatečnost nadledvin

Gipoadrenalovy Akutní hyperkalcemie může být spojena s krizí, která je rychle eliminován glukokortikoidy. Jak vyplývá z pokusů na zvířatech, hlavní patologický faktor hyperkalcemie v těchto podmínkách je hemoconcentration. V experimentální nedostatečnost nadledvin ionizované hladiny vápníku zůstává normální.

5. endokrinní nádory

Hyperkalcémie v feochromocytomem je nejčastěji vidět u pacientů se syndromem MEN PA, ale někdy je zapsána a nekomplikované feochromocytom. V těchto případech se nádor pravděpodobně vylučuje PTGPP. Doprovázené hyperkalcemií a asi 40% VIP sekretujících nádorů (vipom). Důvodem pro hyperkalcemii u těchto pacientů zůstává nejasný, i když je známo, že vysoké hladiny VIP receptoru aktivuje PTH / PTGPP.

6. thiazidová diuretika

Thiazidy a jim podobné diuretika (chlorthalidon, metolazon, indapamid), hladiny vápníku v séru zvýšení, které nelze vysvětlit sám hemokoncentraci. Hyperkalcémie v těchto případech je obvykle vyhrazena pouze několik dnů nebo týdnů, ale někdy to je trvalé. Thiazidová diuretika mohou také zesilovat manifestaci primární hyperparatyreózy. Dříve byly dokonce použít jako provokační zkoušky u pacientů s mírnou hyperkalcemii. Trvalý hyperkalcemie u pacientů užívajících thiazidy, obvykle indikuje přítomnost primární hyperparatyreózy.

7. vitamin D a vitamin A

hypervitaminózy D

Hyperkalcémie způsobuje vysoké dávky vitamínu D. Existují případy, hyperkalcemie spojené s konzumací mléka obohaceného vitaminu číslo příliš velký. První známky a příznaky toxicity D vitaminu slabost, ospalost, bolest hlavy, nevolnost a polyurie, které lze přičíst hyperkalcemie a hyperkalciurie. Může dojít i metastazující kalcifikace, a to zejména v ledvinách, což vede k ledvinové kameny. vápencové dojít také v krevních cévách, srdce, plíce a kůži. Zvláště citlivé na vitamin D intoxikace dětí, u nichž by mohlo dojít šířeny aterosklerózu, supravalvulární stenózu aorty a renální acidóza.

Hypervitaminóza D snadno diagnostikovat při velmi vysokých úrovních 25 (OH) D v séru, protože konverze vitaminu D v 25 (OH) D není příliš přísně regulována. Naproti tomu hladina 1,25 (OH)₂Často D zůstává normální, odrážející inhibici jeho zvýšené koncentrace vápníku produktů a snížení sekrece PTH (mechanismus zpětné vazby). Nicméně, obsah volného 1,25 (OH)₂D může zvýšit jako přebytek 25 (OH) D vytlačuje 1,25 (OH)₂D souvislosti se zvyšující se volné 1,25 (OH) poměr BDCB₂D do celkového počtu. Sumační účinky volné 1,25 (OH)₂D a 25 (OH) D vede ke zvýšení intestinální absorpce vápníku a kostní resorpční procesy v tkáni. Opakující hyperkalciurii za takových okolností může vést k dehydrataci a bezvědomí (v důsledku gipostenurii, prerenální azotémie a zhoršení hyperkalcémie).

Různí lidé mohou mít různé toxické dávky vitamínu D, který je spojen s rozdíly v absorpci, skladování, metabolismus a tkáňových reakcí na jeho metabolitů. Starší lidé, například dopravní vápníku ve střevě a renálních výrobků 1,25 (OH)₂D oslabena. Proto se pro jejich denní příjem 50000-100000 jednotek vitamínu D (což výrazně převyšuje denní potřeby) může být v bezpečí. Ve stejné době, pacienti s nerozpoznaná hyperparatyreóza takovými dávkách (jmenovaných osteoporózy), je pravděpodobné, že způsobí hyperkalcemii. Léčba se redukuje na zrušení vitamínu rehydratace omezení vápník a glukokortikoidy, které působí proti vlivu 1,25 (OH)₂D na absorpci vápníku ve střevě. Přebytek vitaminu D vylučuje pomalu (někdy v průběhu několika měsíců), takže léčba musí být prodloužena.

hypervitaminóza

Spotřeba nadměrného množství vitamínu A (obvykle za účelem samoléčbě) vede k zánětu dásní, cheilitis, erytém, loupání kůže a plešatost. Kostí zvyšuje resorpce, rozvinout hyperkalcémie a osteoporóza fraktury se vyskytují a hyperostóza. Nadbytek vitaminu A je hepatosplenomegalie s hypertrofií tukových buněk, fibrózy a skleróza centrálních žil, který je do značné míry v důsledku vlivu vitaminu v buněčných membránách. Za normálních podmínek se to nestane, jako vitamín A tvoří komplex s proteinem vázajícím retinol (RBP), jehož výroba v játrech je závislá na hladiny vitaminu. Nicméně, spotřeba toxických dávek vitaminu A a estery retinolu, retinol se objeví v krvi ve volném stavu. Mechanismus vitamin A stimulační účinek na resorpci kosti je nejasný.

8. mléka alkalických syndrom (syndrom Burnett)

Spotřeba velké množství vápníku se sacími alkálie může způsobit hyperkalcémii, alkalózu, nefrokalcinózu a renální dysfunkce. Tento syndrom se vyskytuje častěji, pokud byl použit léčení peptických vředů u hlavních sacích antacida. Burnettův syndrom - jediný známý příklad čistě absorpční hyperkalcemii. Patogeneze tohoto syndromu není dobře známa.

9. Ostatní stav

imobilizace

Imobilizace výrazně zvyšuje resorpci kostní tkáně, což často vede k hyperkalciurie, a někdy - a hyperkalcemii. Tyto změny jsou běžné zejména u pacientů s původně vysokou mírou kostního metabolismu (např, dospívajících a pacientů tyreotoxikóze nebo Pagetovu nemoc). Intaktní PTH a PTGPP snížena. Obnova fyzické aktivity normalizuje metabolismus inertní tkáně. Pokud je to nutné, výběrová léčba prostředky jsou bisfosfonáty.

Akutní selhání ledvin

Hyperkalcémie je často pozorován u pacientů s rabdomyolýzy, což způsobuje akutní selhání ledvin. Typicky, hladinu vápníku zvýšila v časné fázi zotavení, splatnosti, se vší pravděpodobností k mobilizaci vápenatých usazenin ve svalové tkáni. Po několika týdnech, je hladina vápníku je obvykle normální.

Léčba hyperkalcémie

• Zvýšené dotace tekutin.
• Výpověď prevence vit. D.
• Krmení vápníku vyčerpané mléko, např., Milupa Basic-CAD. Při totální parenterální výživa - bez infuze vápníku.
• fosfát nedostatek: v závislosti na stupni nedostatečnosti 0,25 až 0,5 mmol / kg sodné soli 2-glycerofosfát v / pro 4-8 hodin. Pak doplňování denní dávka v dávce 1-2 mg / kg / nebo orálně.
• Ve vzácných případech, glukokortikoidy: krátký samozřejmě snižuje rozpad kosti a střevní resorpci vápníku.
• Když nekróza podkožní tuk je někdy používán prednison.
• Chirurgické odstranění nádoru hyperkalcémie způsobená kostních nádorů.
• Resekce příštítných tělísek v těžké neonatální hyperparatyreózou.

Nejprve je nutné zjistit, zda je pacient dehydratovaný, a pokud je to nutné - provést rehydratační solný roztok. Prvním úkolem je obnovit funkci ledvin. Hyperkalcémie je často doprovázena poklesem glomerulární filtrace a dehydratace od polyurie (vzhledem k narušení schopnosti ledvin se soustředit), dochází k oslabení žízně. Po obnovení funkce ledvin, vylučování vápníku se může zvýšit ještě tím, že stimuluje sůl diurézy. Protože většina z filtrované vápníku reabsorbovány v proximálním tubulu s chloridem sodným solí výrazně zvyšuje diuréza jeho vylučování. Nicméně, když je tento ztracen v moči a vysoký obsah draslíku a hořčíku, což vyžaduje odpovídající korekci.

Pak plánovat chronické terapii. To by měla být zahájena brzy po hospitalizaci, protože plný účinek mnoho k tomuto účelu použít prostředky se projeví až po 5 dnech. Ve většině případů se intravenózně podávané bisfosfonáty (pamidronát nebo kyselina zoledronová), které inhibují aktivitu osteoklastů. Pamidronát podáván v dávce 60-90 mg po dobu 1 hodiny, a kyselina zoledronová - 4 mg za 15 minut. V souladu s výsledky dvou hlavních studií, infuze kyseliny zoledronové (4 mg) a pamidronát (90 mg) se normalizuje hladiny vápníku v séru, v daném pořadí, 88% a 70% pacientů s paraneoplastickou hyperkalcémie. Účinek kyseliny zoledronové trvalo déle (32 dnů) než pamidronátu (18 dní). Maximální pokles koncentrace vápníku pozorovány pouze po 4-5 dnech v séru po podání některé z těchto prostředků. V relapsu hyperkalcemie infuzní pamidronát nebo může být zoledronová kyselina opakovat. V 10-20% pacientů s intravenózních bisfosfonátů dochází k přechodné horečky a myalgie, a přibližně 15% pacientů se zvýšenou hladinou kreatininu v séru (> 0,5 mg%). Při vysoké počáteční hladiny kreatininu (> 2,5 mg%) měl použít menší dávky bisfosfonátů.

V případě vážného hyperkalcémie, stejně jako u renální selhání refrakterní k re-hydratace je nutné po dobu několika dní (dokud nebude fungovat bisfosfonáty) použít jiné prostředky na snížení kostní resorpce. Pro tento účel mohou být podávány subkutánně syntetický lososí kalcitonin v dávce 8,4 IU / kg každých 12 hodin. Po několika dnech, většina pacientů nereagují na kalcitonin, takže to nemůže být použit pro chronickou terapii.

Prostředky potlačením aktivity osteoklastů, se solí diuretika poskytují dvojí účinek na hyperkalcemii. Místo bisfosfonátů lze použít i jiné látky, které inhibují kostní resorpci (např., Plikamycin nebo nitrát galia). Nicméně, oni jsou toxické a jejich efekt je nižší než působení bisfosfonáty.

Když hyperkalcémie způsobená myelomu, lymfomu, sarkoidóza nebo intoxikace vitaminy D a A jsou prostředky pro výběr jsou glukokortikoidy. Glukokortikoidy jsou také uvedeny v karcinomu prsu, ale většina pacientů s jinými solidními nádory, mají malý vliv na hyperkalcemii.