Torakoskopická diagnostika a léčba penetrační poranění hrudníku

Video: Nůž v aortě - torakoskopie. Nůž v blízkosti aorty - torakoskopie

Pronikající poranění hrudníku - nejčastější forma bodných-bodných a střelných zranění. Podle E. Wagner (1981) v době míru představují od 8 do 10% z celkového množství mechanického poškození hrudníku. Naneste torakoskopii v pronikající poranění hrudníku v naší zemi začal během Velké vlastenecké války. Po zveřejnění V. F. Shebanova (1944) endoskopickém vyšetření pleurální dutiny v ran hrudníku střelná výrobě oceli na konci 40. let minulého FA Efendiev, GI Pinchuk I. S. Kolesnikov et al.

V té době, většina torakoskopie byla provedena ve vzdáleném období po zranění přes jeho zánětlivých komplikací. V další práci se začaly objevovat na aplikaci v pronikání ran Torakoskopie hrudníku době míru buněk [Avilova M. a kol., 1989- Subotin B. M., 1993]. První popis torakoskopie trauma hrudníku byla zveřejněna M. Ochsner et al. v roce 1993

Charakteristickým rysem pronikající poranění hrudníku je možnost poškození životně důležitých orgánů: plíce, srdce, velkých tepen, bránice. Proto pacienti s takovými zraněními by mělo být k dispozici komplikace, jaké způsoby, jak je odstranit co nejdříve identifikovat a přijmout urgentní chirurgický zákrok v případě potřeby.

Stav většiny obětí zůstává uspokojivá nebo mírná a po několika jednoduchých kroků (pohrudniční proražení, thoracostomy symptomatická léčebná terapie), které mají být stabilizaci v budoucnu, které nepotřebují intenzivní léčbu. V pouhých 8 až 12% pacientů s pronikajících poranění hrudníku existují náznaky, pro chirurgický zákrok. Mnoho lékařů stále v pronikající poranění hrudníku zahájením léčby hrudi zkumavky a sledování a indikace k operaci je určen podle počtu a intenzity vypouštění krve přes mozků bez ohledu na povahu nitrohrudní poranění.

Zavádění moderních endoskopických technologií značně rozšířily diagnostické možnosti uznání nitrohrudní zranění, která nás nutí přehodnotit přijaté a osvědčené v posledních desetiletích taktikou chirurgické léčby pacientů s poraněním hrudníku [EA Wagnera, 1994- Zhestkov K., et al., 2003]. KG Zhestkov a kol. (2003) identifikovala následující indikace pro torakoskopie v obětí, které byly provedeny pouze základní debridement a odvod pohrudniční dutiny:

pokračující intrapleurální krvácení - průtok krve o více než 250 Odvodňovací ml v 1 hodinu, nebo jakékoliv množství krve z pozitivního vzorku Ruvilua-Gregoire;
není povoleno po dobu 12 hodin pneumotorax nebo udržování vypouštění vzduchu pro pleurálního odvodnění po dobu 36 hodin při vdechnutí;
sražený hemotoraxem;
infikované hemotoraxem.

Video: torakoskopie Plevroektomiya chylothorax v kota.wmv

Nejčastějším typem komplikace pronikající poranění hrudníku je gemopnevmotoraks. Na pohmat, poklep, poslech je možné podezření na přítomnost této komplikace, ale pouze rentgeny hrudní dutiny umožňuje nastavit množství nahromaděné krve v pleurální dutině, stupeň kolapsu plic a mediastinální směnu.

Nicméně, tyto běžné diagnostické metody nejsou vždy odhalit pravou podstatu nitrohrudní poranění, která by mohla nakonec vést k prodlení potřebných nápravných opatření a mají vliv na výsledek zranění. Informace získané během torakoskopie umožňuje nejen k objasnění lokalizaci lézí a závažnosti jeho doprovodných komplikací, ale také řešit problémy chirurgické taktiky. Kromě toho, torakoskopie umožňuje kombinovat diagnostické a terapeutické manipulace, výroby vnutriplevralno provoz pod kontrolou endoskopu [Bisenkov LN et al., 2003].

Přehled literárních údajů na toto téma, a to za období od roku 1960 do roku 1999 bylo nejvíce důkladně prezentovány v analytickém článku R. Villavicencio et al. (1999). Podle těchto autorů, membránové rány byly zjištěny endoskopicky v 98% případů, hemotoraxem odstraní 90%, intrapleurální krvácení zastavil na 82%. Otevřená operace byl podáván 62% pacientů, komplikace došlo pouze o 2%, a mortalita byla 0,8%.

Torakoskopie proniknout rány hrudníku byla provedena u 294 pacientů ve věku 16 až 72 let: zejména v mladém a středním muži (50 let) věku. Indikace pro torakoskopie byl zraněn plíce částečné a úplné pneumotorax, malé a střední hemotoraxem podezření slepená hemotoraxem, gemopnevmotoraks, zraněné srdce, průdušnice, velké průdušky, torakoabdominálních zranění, bilaterální penetrující poranění hrudníku, v nepřítomnosti absolutních indikací torakotomie.

Torakoskopie, považujeme za účelné provádět při mírném nebo uspokojivém stavu pacienta. V těžkých zraněných stav způsobila mohutný intrapleurálního krvácení do rány srdce a velkých cév, vyžadující urgentní torakotomie, Torakoskopie použití nepraktické.

Velikost pneumotoraxu je nezbytná pro možnost endoskopie. V případech, kdy byly nástěnná pneumotorax nebo omezit hromadění vzduchu do dutiny, kopule pohrudnice nebo paramediastinalno, torakoskopie neprodukují. V kolapsu plic v průběhu v kombinaci s nebo bez hemotoraxem torakoskopie je považováno za závazné. Pokud je to nutné, další vzduch se zavádí do pleurální dutiny, ale tak, aby nedošlo k hemodynamické poruchy a zhoršit stav pacienta.

Torakocentéza místo a úroveň správy thorakoskop zvolených v každém případě individuálně, většinou ve čtvrté nebo páté mezižebří na srednepodmyshechnoy lince. Tento bod zavedení endoskopu umožňuje lana v pleurální dutině, najít poškození orgánů Gudni dutina rány identifikovat jak přední a zadní povrchy plic, mediastinu a v membráně.

Pro zkoumání takzvaných mrtvých úhlů pomocí torakoskopii s bočními optiky při změně uspořádání trokarů, přes který je manipulace provádí v případě potřeby. Torakoskopie vstoupit rány hrudní stěny, považujeme za nevhodné. Fiberoptic thoracoscope se používá ke kontrole pleurálního jsou jen někteří výzkumníci [Sharipov IA, 2003- džbán 2001]. Zvláštní výhody oproti tuhé thoracoscope flexibilních endoskopů, podle našeho názoru, nemají.

Použití video technologie poskytuje vynikající viditelnost pro sledování a usnadnit provádění terapeutické manipulace, což umožňuje asistenti aktivně se účastnit na operaci. Nicméně, když se porovnají výsledky konvenční torakoskopie a Torakoskopie pomocí videa, nevykazovaly žádné rozdíly thorakotomickou frekvence, počet komplikací a doba hospitalizace pacientů [Karmy-Jones R. a kol., 1998].

Endoskopická audit hrudní dutina musí nejprve zkontrolovat perikardu, mediastina, a kořen plic. Pokud není aktivní krvácení z těchto zón zjistit stav clony, plic a hrudní stěny. Pokud torakoskopie u pacientů s poškozením nenašli hrudní dutinu, potřebu intrapleurálních provozních výhod, samozřejmě, zbytečné. V těchto případech je dostačující zavedení odvodnění do pleurální dutiny, následuje aktivní nasávání vzduchu.

Nicméně, většina obětí diagnostický stupeň torakoskopie v kombinaci s funkční. Hlavní terapeutické činnosti, vyráběné pod kontrolou thoracoscope, zaměřené na odstranění gemopnevmotoraksa, obnovu a úniku plic zastavení krvácení z pokračujícího stěny nádoby na hrudi nebo plic (tabulka. 2.17).

Tabulka 2.17. Povaha a počet thorakoskopické chirurgické manipulace v pronikajících ran a uzavřené poranění hrudníku

Většina chirurgické zákroky prováděné v první den po přijetí pacientů do nemocnice. Endoskopické studie na dobu delší než 3 dny ode dne, kdy zranění bylo způsobeno pozdním příchodu pacientů z jiných nemocnic města a regionu nebo pozdní odhalení komplikací proniká na hrudi rány. Endoskopické intervence v prvních hodinách a dnech po úrazu vytváří optimální podmínky pro intrapleurálních operace, protože v této době nejsou žádné zánětlivé změny v plicích a pleury, ukládání fibrinu a edém tkáně.

Nejčastěji se provádí elektrokoagulace nádoba hrudní stěny a plic rána sešita povrchové vady plicní tkáně, produkující parietální plevrektomy patchwork nebo pleurodézy dosaženo použitím 33% roztoku kyseliny trichloroctové, aby pohrudnice byla odstraněna a obsah koagulovány hemotoraxem pohrudniční dutiny. Tato taktika byla oprávněná u těch pacientů, kteří měli povrchové rány s ohledem na mírné ovzduší zanedbatelné úniku. Nezakryté část je snadno stanovit vizuálně rány pocházející z bublin a úniku vzduchu při refluxu plic roztok izotonický chlorid sodný.

Výnos z rány plic větší vzduchové bubliny naznačuje poškození, a to nejen z parenchymu, ale průdušky. V této situaci, další trokar se zavede do plánované pracovní prostor, přes který vykonávat potřebné manipulace. Typicky plicní tkáně těsnění dosaženo, že se na povrchu rány snadno 33% roztoku kyseliny trichloroctové a řídit množství krusty vytvořené (obr. 2.62).

Obr. 2.62. Zpracování viscerální pohrudnice kyseliny trichloroctové.

Po 2-3 minutách po aplikaci k určení aerostasis účinnost kyseliny provádí vodný vzorek. koagulace v případě potřeby opakován. Když se provádí nestabilní těsnost plic pleurodéza, což kyseliny k pohrudnice v oblasti sousedící s hrudní stěny poškozené části plic (obr. 2.63).

Obr. 2.63. Zpracování pohrudnice kyseliny trichloroctové.

Většina pacientů provádí manipulace vedla k požadovaným výsledkům, který odstranil potřebu pro širokou thorakotomie. Mnoho autorů také na vědomí zkrácení odvodnění a pobytu v nemocnici pomocí torakoskopii u pacientů s pneumatickým, hemotoraxem a snadno unikající ve srovnání s těmito parametry jednoduše vypuštěním pohrudniční dutiny [Meyer DM et al., 1997- Carrillo EH, Richardson JD, 1998- Schermer S. a kol., 1999].

Při krvácení z ran plic nebo hrudní stěny při endoskopii použít bipolární elektrokoagulace. Pod kontrolou thorakoskop koagulaci krvácení loď a určuje účinnost hemostázy. Krev akumuluje v pleurální dutině odsaje a absence kontraindikace reinfuzirovali. Pro vytvoření srůstů v pleurální dutině produkující parietální patchwork plevrektomy (obr. 2.64).

Obr. 2.64. Parietální pleurectomy s poraněním hrudníku

V tomto případě, odnímatelné části pohrudnice musí odpovídat rozložení rána webu snadné. Se zkušenostmi jsme dospěli k závěru, že podobných výsledků lze dosáhnout použitím pleurodéza trichloroctové kyseliny popsanou výše (obr. 2.65). Proto se v posledních letech u pacientů s pronikavé rány na hrudi plevrektomy v naší klinice se provádí jen zřídka.

Obr. 2.65. Zpracování pohrudnice kyseliny trichloroctové.

Přítomnost adhezí vytvořené v pleurální dutině po chemickém
hořet agresivní látky u některých pacientů byla potvrzena v následujícím torakotomie.
přišití povrchových poškození plic s použitím mechanického švů skrepochnogo ukázal jako velmi účinný. Použité sešívačka CM-10 a endosteplery ENDO GIA-30, ENDO GIA-45 ( «Automatické šicí materiál», USA), které umožňují, aby se dosáhlo dokonalé mechanické steh s minimálním poškozením plicní tkáně (obr. 2.66).

Obr. 2.66. Mechanická ucpávka po šití poranění plic.

To je potvrzeno v literatuře [Bratyshev A. a kol., 1997- Bruce P. G. a kol., 1997- Porhanov VA a kol., 2001]. V případě potřeby šití ran značné míry použity kazety 2-3. Zvýšit účinnost endoskopické hemo a aerostasis argonnoplazmennogo umožňuje použití koalesceru a laserové fotokoagulace [Potapenkov M. A. a kol., 1992- Porhanov VA a kol., 2001].

Je třeba připomenout, že trvat na světlo během torakoskopie je užitečná pouze v případě, že povrchové rány, pokud nedochází k významnému krvácení nebo čisticího vzduchu. Povrch sešití plicní tkáně v přítomnosti hlubokých ran, může vést k tvorbě hematomů intrapulmonární, jeho hnisání a dostatečné větrání, aby narušení poškozené části plic. Rozsáhlejší poškození plic, v některých případech možné provést klínovitou nebo atypické plicní resekci pomocí endosteplerov [Bratyshev AV et al., 1997 Bruce P., et al., 1997- Porkhanov VA et al., 2001].

Menší poškození úspěšně uzavřen šev ručně za použití zařízení «Endo stehu» ( «Automatické šicí materiál», USA), nebo ligačního endopetley [Bruce P. G. a kol., 1997- Shapoval'yants SG, Arkhipov D. M., 1997] , AG Beburishvili a kol. (2002) sešita hrana bodl světlo v rozmezí velikosti od 3 do 5 cm od mini-přístupu v rámci thorakoskop ovládaných pomocí sady nástrojů, „Mini-Assistant“ společnost „Liga-7“ (Jekatěrinburg).

hemotoraxem příčinou zranění, když je hrudní stěna jsou poškození mezižeberní a vnitřní prsní tepny. Ve většině případů dosáhnout hemostázy elektrokoagulace všechny protíná nádobu [Bruce P., et al., 1997- Shapoval'yants SG, Arkhipov DM, 1997- Liauchuk AL, 1999]. Kromě toho se během torakoskopie mohou být použity takové provozní metod ligace endopetley tepny, ruční šití švu pomocí «Endo steh» stroj, výstřižek tepnu klipu aplikátor [Shapoval'yants SG, Arkhipov DM, 1997- pevný K., et al., 2003]. V závažných případech, zastavení krvácení mezižeberních tepen může být vpichování distálních a proximálních konců úseku na tepny s perkutánní přídržnými ligatury [Boyarintsev VV a kol., 1999- pevný K., et al., 2003].

Účelem thorakoskopických zásahů na diagnostické fáze - určení nitrohrudní poškození, které jsme byli schopni identifikovat a objasnit 96% postižených. Vyšetření pleurální dutině možné získat informace o velikosti, typu a lokalizaci rány, přítomnost a intenzita krvácení, nepřítomnost integrity plicní tkáně (obr. 2.67). Současně Torakoskopie umožněno identifikovat komplikace penetrující poranění hrudníku ve formě koagulované hemotoraxem.

Obr. 2.67. Penetrující ráně do hrudníku.

Nejdůležitější údaje byly získány u pacientů s podezřením na srdeční zranění a torakoabdominálních zranění. Postačí, když řeknu, že více než polovina pacientů zahrnutých do této skupiny, kteří vykonávali torakoskopii bylo zjištěno, že zraněného osrdečníku, srdce a bránice, aby bylo možné určit další aktivní chirurgické taktiky.

Poté, co strávil srovnávací analýzu lékařských záznamů pacientů s pronikajícími rány na hrudi, v němž léčba tradičním způsobem bylo provedených (léčba „slepé“: odvodnění, pohrudniční proražení) a pacientů, kteří provedených torakoskopii jsme zaznamenali, že povaha intra-hrudní lézí v první skupině zůstává nejasné, u 82% pacientů a druhá -lish 4%. Trvání hospitalizace byla tradiční léčba po dobu 3-5 dny více než ve druhé skupině pacientů. Thorakotomickou frekvence u pacientů podrobených torakoskopie, byl snížen z 23 (v první skupině pacientů) na 6,6%.

Podle literatury, operativní torakoskopie aplikovat v nemocnici v první vrstvě zraněn na hrudníku při vojenských akcí v Čečensku thorakotomickou možné snížit frekvenci na 2,4% [Bruce P. G. et al., 2001]. Nicméně, ne všechny publikace na toto téma jsou optimistické. Tak, podle VA Porkhanova et al. (2001), frekvence přechodu z otevřené torakotomie Torakoskopie střelné rány hrudníku dosahuje 42,7%. Na základě mých zkušeností, tito autoři se obávají možnosti léčby torakoskopie u pacientů s střelné rány do hrudníku a často je pro ně vhodné uchýlit se k otevřené operaci.

Torakoskopie může objevit poškození hrudní dutiny, a to i v nepřítomnosti zjevných klinických symptomů a radiologické, zejména v případě, že hojení hrudní stěna se nachází v prostředí s nebezpečím anatomicky „srdce“ a „torakoabdominálních“ zón. Při kontrole, a to i v nepřítomnosti hemo a pneumotoraxu může být detekováno rány perikardu, nebo srdeční tamponády. V posledně uvedeném případě se může provést prosvětlovací perikardu a v nepřítomnosti aktivní krvácení drží perikardioskopii (obr. 2,68) oknem v osrdečníku, odstranění krevních sraženin a fibrinu [Porhanov VA a kol., 2001- Morales S. N. et al., 1997- Pons F. a kol., 2002].

Obr. 2.68. perikardiální rána.

Silný proud čerstvé krve je okamžitě přesunout do širokého thorakotomickou účinné hemostáze. Pokusy torakoskopická šití perikardu může způsobit poškození věnčitých cév a srdečního svalu, takže by nemělo trvat. V literatuře existuje několik zpráv o úspěšné endoskopické hemostázy na rány azygos a zavádění stentu pod kontrolou thorakoskop a hrudní aorty během jejího přetržení [Porkhanov VA a kol., 2001- Tokui T. a kol., 2000].

Nicméně, drtivá většina autorů zdůraznit, že hypotenze a symptomy pokračující masivní krvácení torakoskopie kontraindikováno a potřebují zvláštní torakotomie [Abolhoda A. et al., 1997- Lang-Lazdunski L. et al., 1997- Liu D. et al., 1997 - Mineo T. a kol, 1999] ..

Nejvíce informativní torakoskopie pro podezření na poranění membrány u pacientů s omezenými klinickými příznaky nebo nedostatek [krále MP et al., 1997-Martinez M, et al., 2001- Smith R. S., 2002]. R. Freeman a kol. (2001), izolovaných 5 nezavimyh rány rizikové faktory Clona: léze na rentgenovém snímku, je možné zranění intraabdominální orgány, vysokorychlostní poškození objektu nebo zbraně lokalizaci nebo rány pod struku a úhel lopatky pravé lokalizace poškozeného. S tímto uspořádáním se rána kanál torakoskopie ukazuje, dokonce i v nepřítomnosti hemo a pnevmotoroksa.

Rána otvor může být šity z pleurální dutiny (obr. 2.69). Potřeba laparoskopii nebo laparotomii je určen endoskopické a klinickými známkami poškození nitrobřišních orgánů a směr rány kanál, který umožňuje odhadnout pravděpodobnost poškození. Je nejvhodnější, aby se v ráně membrány přes gerniosteplera «Endo Universal» a «přístroj Endo Stitch» ( «Auto Stehy», USA). Je žádoucí použít ve tvaru U klouby pro vytvoření duplikatury membránu.

Obr. 2.69. Aperture hojení.

Zde je sledování úspěšnou léčbu torakoabdominálních zranění endoskopických metod.
Pacient T., 18 let, vstoupil do nemocnice 24.března 2000, 30 minut poté, co byl pobodán na hrudi s podáváním stížností na bolest v ráně, závratě. Bezprostředně po poranění krevní tlak 60/40 mm Hg. v., při dopravě intravenózně 1,2 L krovezamenyayuschih koloidních roztoků. Na vstup se pacientův stav je závažný, bledá pleť.

Levá plíce je dýchání sklípkové, vpravo ve spodním dýchacím zvuky nejsou poslouchal. Srdeční ozvy jsou tlumené, systolický a diastolický hluk Botkin. Pulsní 90 min, TK 110/70 mm Hg. Art. Břicho mírně napjatá, bolestivé v pravém horním kvadrantu a v pravé polovině. Na pravé rameno linky v devátém mezižebří stab zející a mírně krvácející rány velikost 2,0 x 0,5 cm. Rentgenový sousedil hemotoraxem mírné kollabirovaniem plíce. Diagnóza: torakoabdominálních zranění sprava- jater zranění - zraněná plíce - sousedil gemotoraks- intoxikaci alkoholem (?) (?).

Po 40 minutách po přijetí pod endotracheální anestezii v torakocentéza nakonfigurované pátý a šestý mezižeberní prostor na pravé straně. Pleurální dutiny se detekuje 1,5 litru krevních sraženin. Krev se odebere pro reinfúzi. Při auditu identifikovány pleurální navinuta na zadnepravom délce rampa otvoru 4 cm. Membrána rány sešita přerušen stehů. Pleurální dutina opláchnout a vyčerpaný dva drenáže. Uložené pneumoperitonea, trokaru je vložen do břicha nad pupkem.

Na pravé straně kanálu břicha odhalily 0.6L tmavou krev a krevní sraženiny. Pokračuje žádnou čerstvou krev. Břišní dutina trubice vyčerpaný na pravém bočním kanálu. Během provozu reinfuzirovano 1,3 litru krve, 280 ml transfuzi krve dárce. Stabilní hemodynamika. Hemoglobin 114 g / l, počet erytrocytů 3,7, hematokrit 35%, doba srážení 20 minut.

Po operaci se pacient převeden na JIP a v hrudní větve, kde provedena antibakteriální, protizánětlivé, antihypertenzní léčba v souvislosti s hypertenzí konstantní maximální zvýšení krevního tlaku na 220/120 mm Hg. Art. (U pacienta s diagnózou vrozenou srdeční vadou). Pooperační období bylo bez komplikací. Přepady jsou odstraněny z pleurálních a břišní dutiny na třetí den. Pacient byl propuštěn 17. den v uspokojivém stavu pod dohledem kardiologa.

Poranění hrudníku potrubí dochází v otevřeném trauma hrudníku je poměrně vzácný. Literatura obsahuje popisy jednotky nejen při jejich rozpoznání torakoskopie, ale úspěšné odstranění [Zhestkov K. G. a kol., 2003- Buchan K. G. a kol., 2001]. KG Zhestkov a kol. (2003) zjistil, nechtěně poškodit během revize potrubí mediastinálním rány mezi levé podklíčkové tepny a ramena Královna žíly. Pod kontrolou thorakoskop bylo provedeno výstřižek oba konce potrubí. Nicméně, většina poškození potrubí je indikací pro torakotomie.

S vysokým rizikem celkové anestezie u starších pacientů s těžkou komorbiditách torakoskopie lze provádět v lokální anestezii. To platí pro pacienty ve stabilním stavu a lokalizace rány je „torakoabdominálních“ a „srdce“ zóny. KG tvrdá, AA Gulyaev (2003) u těchto pacientů dokončeno 26 studií za použití velmi tenké optické systémy a nástroje o průměru 2 mm od sady «mini-site» ( «Auto Stehy», USA) punkční jehlou.

Při určování indikace Torakoskopie autoři na základě klasifikace plicních zón [Wagner, E., 1994], podle které emitují tři zóny:
• nebezpečné - do kořene projekčního světla a bazální část, kde jsou velké cévy a průdušky I a II tohoto řádu;
• Hrozí - v průmětu středové části plic, kde je segmentový průdušek a cév;
• Bezpečnost - „plášť světla“, což jsou malá plavidla a průdušky. Torakoskopie použití tenkých optické systémy v lokální anestezii byla provedena na rány lokalizaci v bezpečném prostoru, aby nedošlo k poškození vnitřních orgánů a směřující odvodnění pleurální dutině. Všimněte si, že tato kategorie pacientů torakoskopie v místním znecitlivění může být také provedena standardními metodami za použití běžných nástrojů.

AM Shulutko, A.A.Ovchinnikov, O.O.Yasnogorodsky, I.Ya.Mogus

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné