Febrilní neutropenie

Horečka - vážné příznak infekce, a zvýšení teploty nad 38,5 ° C, jsou považovány jako obranná reakce. Organismus kriticky nemocný pacient nemusí být schopen poskytnout zvýšenou tělesnou teplotu. Místo infekce není vždy yavnym- potenciálně může být v hrudníku, v zanícených tkání kolem centrálního žilního katetru a katetru v dutině ústní, perianální oblasti a hráze, a v moči na kůži.

Febrilní neutropenie

organismy

• Gramlolozhitelnye (60%), S. aureus
• Koaguláza-negativní stafylokoky Corynebacterium jeikeium
• S. epidermidis Acinetobacter spp
• Smíšené streptokok infekce
• Anaerobní Streptococcus viridans
• Gramotriiatelnye (30%), mykotické infekce
• E. s // Candida spp.
• Klebsiella spp Aspergillus tumigatus
• Virové infekce Pseudomonas aeruginosa (varicella-zoster, cytomegalovirus)
• Pneumocystis carinii

Pozitivní výsledky mikrobiologických studií obdrží pouze 40% případů.

Koaguláza-negativní stafylokoky jsou často kontaminanty centrální žilní katétry.

Pyogenní streptokoky způsobí infekční zánět sliznic, a často způsobuje infekční proces u pacientů s předchozí léčbě fluorochinolony.

Plísňové infekce: vznikají po dobu hluboké a dlouhodobé neutropenie předcházející antibiotické terapie plicních chorob souvisejících (plicní aspergilóza).

Základní mikrobiologické vyšetření

Očkování krve z centrálního katétru a z periferní žíly po vpichu. To umožňuje rozlišit infikované katetru a bakteriémie.

Výsev moč a výkaly, s identifikací ním CI. difficile

Výsev další potenciálně infekční materiál, jako je distální části žilním katétrem, sputum, hojení výstupu z kanálu a plodiny k zadní stěně hltanu.

Sérologické testování na viry: málo informací, protože diagnózu infekce je na základě vyhodnocení změn v titru protilátek. V akutních situacích, spolehlivější způsob diagnostiky virových infekcí je detekce antigenů nebo virové částice (např., DEAFF zkouška CMV).

Výsev žilní katétr: po odstranění žilním katétrem okamžitě poslat do laboratoře, aby se zabránilo jeho sušení nebo katetr se umístí do média použitého pro naočkování hltanu.

důležitá ustanovení

Antibiotická léčba by nikdy být zrušen v očekávání dynamiky onemocnění nebo výsledky laboratorní analýzy.

Video: Anémie

U pacienta s neutropenií mohou chybět příznaky lokální zánětlivé reakce. Nejčastějším projevem - horečka neznámého původu.

Uložíte-li horečku více než 48 hodin na pozadí nitrožilní podávání antibiotik obecně vyžaduje režim korekce antibakteriální terapii.

Spotřeba destiček zvyšuje sepse. Pacienti s neutropenií jsou obvykle pozorována trombocytopenie a počet krevních destiček je udržována na úrovni nad 20x10` / l

Když trombocytopenie vyžaduje zvláštní péči při invazivních procedur. Centrální žilní katetrizace močového měchýře by měly být prováděny na podkladě transfuze krevních destiček. Je třeba se vyhnout arteriální punkce (posoudit krevních plynů pomocí pulzního oxymetru).

Léčba: První pomoc

Vzhledem k výše uvedenému v předchozích stranách rysy pacientů s neutropenie opatření ke stabilizaci septického pacienta s neutropenií bázi jsou podobné jako při léčbě žádného pacienta se sepsí.

V souladu s klinickým stavem pacienta, je přiřadit kyslík, intravenózní a kristaploidnyh koloidních roztoků a inotropní látky.

V přítomnosti centrálního žilního katétru je možné v případě, aby bylo možné technické vybavení prostoru monitoru CVP s cílem vyhodnotit stav vody pacienta.

antimikrobiální režim

V případě pochybností poradit mikrobiologa- dodržovat pravidla pro používání antimikrobiálních zvláštní lékařské instituce. Empirická terapie je baktericidní širokospektrá antibiotika. monoterapii pro léčbu febrilních neutropenických pacientů se nepoužije, a to i v případě, že mikrobiologické vyšetřování upozornilo konkrétního patogenu: vývoj infekčního procesu se mohou účastnit několik patogenů. Níže jsou doporučený způsob antibakteriální terapii.

Empirická antibiotická léčba febrilních neutropenických pacientů

První linie léků: Tazocin 4,5 g intravenózně 3 x denně (nebo 500 mg intravenózně meropeiem 4 krát denně s alergií na peniciliny) Gentaiitsin a 7 mg / kg intravenózně jednou denně (dávka závisí na obsahu účinné látky v krvi).

léčba druhé linie: Vankomycin 1 2 g intravenózně dvakrát denně (dávka závisí na obsahu účinné látky v krvi), nebo Teikoppanin 400 mg intravenózně jednou denně (2 krát denně po dobu prvních 24 hodin), s podezřením na katétru sepse.

Přípravky třetí řádek: Je třeba uvážit, cíl, když amfotericin pokračovalo po dobu 72 h horečky, a to zejména u pacientů s dlouhým obdobím neitropenii (například, akutní myelogenní leukémie, nebo transplantací kostní dřeně). Diskutovat o schůzku s mikrobiologii a hematologii.

Rysy léčbě horečky s neutropenie

Dávky vankomycinem a gentamicinu by měla být vybrána na základě stanovení jejich koncentrace v krvi.

Přidal se k první a druhé linie metronidazolu v dávce 500 mg intravenózně každých 8 hodin s pokračující horečkou a anaerobní infekce je podezřelá (mukositida).

Pokud se potvrdí (nebo podezření) plísňové infekce přidán amfotericin B v dávce 200 ug / (kghsut) intravenózně a dávka se postupně zvyšuje až do 1 mg / (kghsut), pokračuje zavedení léku po dobu 4 týdnů.

Přípravky posun z první, druhé řadě se provádí v následujících případech:

• zachování horečky po dobu 48 hodin (48 hodin nebo méně, když podléhají podstatnému zhoršení pacienta)
• antibakteriální terapie první linie léků na normální tělesné teplotě, ale pak jsou nové epizody horečky (což ukazuje na výskyt jiného mikroorganismu odolného);
• zvýšení CRP v klinické účinnosti antibiotické léčby.

Další změna antibiotické terapie je často libovolný, a nová kombinace antibiotik je nutné konzultovat s mikrobiolog. Doba trvání neutropenie je důležitým faktorem, protože, jak jeho rozšíření zvyšuje pravděpodobnost houbové infekce

specifické situace

Infekce orální, anální a zpracuje ZHKT- metronidazolu.

Podezření katétrové infekce: přiřazení garantovanou antibiotikum účinné proti gram-pozitivním mikroflóry (vankomycin nebo teikoplanin).

Průjem po dlouhodobé antibiotické léčbě: potenciální infekce způsobená CI. difficile, a čeká na výsledky mikrobiologických studií výkalů, s ohledem na nutnost empirické vankomycinem nebo metronidazolem.

Často pozorovány zánět hltanu v důsledku aktivace viru herpes simplex. Tato infekce může být účinně léčena atsiklovirom- hlavní komplikací je bakteriální superinfekce.

Zvýšení teploty pod normální úroveň CRP eliminuje bakteriální nebo plísním infekce jako příčina horečky.

V případě, že funkce ledvin je třeba se vyhnout nefrotoxické léky, zejména jejich kombinační použití (např. Vankomycin, gentamicin a amfoteriiin).

Systémová kandidóza se může projevit pouze horečku nereaguje na léčbu antibaketrialnuyu: pozitivní krve výsledek kultura se získá vzácné příznaky fokální infekce (např endoftalmitidy) minimálně exprimován měla dávat pozor na houbové infekci a předepsat amfotericin B nebo flukonazol.

Invazivní aspergilóza se projevuje horečkou, dušnost, změny na prsou rentgen nebo zánětu vedlejších nosních dutin. Dojde-li k invazivní aspergilóza rozšířené poškození tkáně s destrukcí plicní tkáně za vzniku dutin nebo poškození kosti, tvořících dutiny. To vyžaduje agresivní léčbu intravenózní amfotericin B.

Granulocytové kolonie stimulující faktor může snížit dobu neutropenie a mohou být přiřazeny ke konkrétním pacientům. Diskutovat o této otázce s hematologist.

Při výběru antimikrobiální léčebný režim je nutné vyhodnotit všechny výsledky nedávných mikrobiologických studií, včetně stěrů z kůže, v podpaží, rozkroku a anální oblasti.

Důvody pro neúčinnosti empirické antibiotické léčby

• Neplatný mikrobiologická diagnostika. Vezměme pravděpodobnost plísňových, virových nebo protozoálních infekcí nebo tuberkulózy.
• Katétr infekce.
• Reakce „štěp versus hostitel“ (také pozorován v transplantaci jater).
• Droga horečka.
• Neadekvátní dávky antibiotik.