Addisonova choroba (primární nedostatečnosti nadledvin): Příznaky, léčba, diagnostika, příčiny

Addisonova nemoc je doprovázena různými symptomy, včetně hypotenze a hyperpigmentace, a může vést k adrenální krizi s kardiovaskulárním kolapsu. Diagnóza je klinická.

Roční incidence Addisonova choroba je asi 4 případů na 100 000 obyvatel. Exacerbace symptomů (nadledvin krize) může být vyvolána akutní infekce. Dokonce i při léčbě Addisonova choroba je mírně zvyšuje úmrtnost. Není jasné, zda toto zvýšení je spojeno s neléčenými nadledvin krizí nebo dlouhodobých komplikací neúmyslné předávkování terapeutických činidel.

Příčiny Addisonova choroba

V západních zemích, asi 70% případů v důsledku idiopatické atrofie kůry nadledvin, pravděpodobně kvůli jeho autoimunitní destrukce. Zbývající případy jsou spojeny s destrukcí kortikálních granulomů (tuberkulóza, histoplazmóza), nádorů, amyloidózy, krvácení nebo zánětlivého nekrózy. Gipokortitsizm mohou být důsledkem užívání léků, které blokují syntézu kortikosteroidů (ketokonazol, anestetikum etomidátu). Když polyglandulární syndromy nedostatek, může Addisonova nemoc doprovází diabetes nebo hypotyreózy. U dětí je nejčastější příčinou primární nedostatečnosti nadledvin je jejich vrozená hyperplazie, ale jsou stále zkoumány a jiné genetické příčiny tohoto stavu.

Patofyziologie Addisonova choroba

Deficity jsou GLUCO a mineralokortiko-ide.

Mineralokortikoidní deficit. Mineralokortikoidní stimulaci reabsorpce Na a K vylučování a nedostatku těchto hormonů vede respektive ke zvýšení vylučování snížení Na a K vylučování, zejména. V důsledku toho je koncentrace sodíku v séru se snižuje, a K zvyšuje. Ztráta soli a vody vylučování způsobuje vážné dehydrataci, zvýšení plazmatické osmolality, acidóza, snížení BCC, hypotenze a nakonec - oběhový kolaps. Nicméně, když nedostatečnost nadledvin spojené s poruchou produkce ACTH, elektrolytů posuny chybějí nebo jsou vyjádřeny mnohem slabší.

Glukokortikoidy nedostatečnost. V nepřítomnosti snížené konverzi kortizolu proteinů na sacharidů, což vede k hypoglykemii a snížit obsah glykogenu v játrech. Odolnost proti infekci klesá, zranění a další napětí. Vzhledem k slabosti srdečního svalu a dehydratace snižuje srdeční výkon a cévní nedostatečnost vyvine. Když nedostatečnost nadledvin na poruchy hypofýzy, hyperpigmentace chybí.

Symptomy a příznaky Addisonova choroba

Časné příznaky a symptomy zahrnují slabost, únava a ortostatická hypotenze. Difuzní hyperpigmentace projevuje hlavně v otevřených oblastech těla, ale v menší míře uzavřen a pochopí, které jsou zvláště náchylné k tlaku (kost vyčnívající části) - tmavší kožní záhyby a jizvy končetin extensor povrchy. Čelo, tváře, krk a ramena jsou většinou pokryté tmavými skvrnami. Tam může být modro-černé zbarvení dvorec. K dispozici jsou také zvýšená citlivost na chlad s hypometabolism, závratě a mdloby. Postupný vývoj a nespecifické časné příznaky často vedou k chybné diagnóze neurózy. Pro pozdější stadia Addisonova choroba je charakterizována ztrátou hmotnosti, dehydratace a hypotenze.

Nadledvin krize. Tělesná teplota může být snížena, ačkoli to je často poznamenán prudkým nárůstem, a to zejména v případě krizí vyvolané akutní infekce. Mnoho pacientů s částečným nedostatečnosti nadledvin (snížení zásob kortexu) cítí zdravá, ale pod tlakem se vyvíjejí nadledvin krizi.

Diagnostika Addisonova choroba

Nedostatečnost nadledvin mohou být podezřelá už na klinických důvodů. Někdy je diagnóza ospravedlnit pouze charakteristické změny elektrolytů v séru: snížení Na obsahu, zvýšené hladiny K (>V-5 mmol / l) HCO3 nízké koncentraci (15 až 20 v-mmol / litr) a vysokého krevního močovinového dusíku.

Diferenciální diagnóza. Hyperpigmentace lze zobrazit bronchogenní karcinom plic, spotřeba těžkých kovů (železo, stříbro), chronické onemocnění kůže a hemochromatózy. Pigmentace sliznic dutiny ústní a konečníku jsou také typické pro Peutz-Jeghersova syndromu. Hyperpigmentace je často označeny vitiligo, která je charakteristická pro Addisonova choroba.

Slabost přetrvává, co ji odlišuje od slabosti s neuropsychiatrické poruchy, který v dopoledních hodinách je často mnohem výraznější než během pracovní doby u Addisonova choroba sama. Většina z nich jsou doprovázeny slabost myopatie vyznačující zapojení místních skupin svalů, abnormální nedostatek pigmentace a specifických laboratorních dat.

Když nedostatečnost nadledvin v důsledku porušení glukoneogeneze pozorováno nalačno hypoglykémii. Naproti tomu, hypoglykémie v důsledku nadměrné produkce inzulínu, může dojít kdykoliv, obvykle doprovázeno zvýšenou chuť k jídlu a přidávací vesa- adrenální funkce zůstává normální.

Laboratorní studie. Je důležité zdůraznit, že při velmi nízkých kortizolu i normální hladiny ACTH označuje hypofýzy patologii.

V případě, že klinika umožňuje podezřelý nadledvin (zvláště v případě, že pacient bude chirurgie), a obsah ACTH a kortizolu je na hranici pozemku na úrovni by měly být použity provokační testy. Pokud doba je krátká (např. Před nouzový provoz), se pacientovi podává empiricky hydrokortison, a testy jsou vyneseny na později.

ACTH stimulační test je snížena na I / V, nebo w / o 250 g kosintropina injekce poté se provede stanovení sérových hladin kortizolu. Léčba steroidy nebo spironolakton v den zkoušky, musí být předány. Normální hladiny kortizolu je závislá na způsobu stanovení, ale obvykle se pohybuje v rozmezí od 5-25% mikrogramů (138-690 nmol / l). Po 30-90 minut po injekci ACTH dosahuje nejméně 20 mg% (552 nmol / l). Nicméně, vzhledem k potenciálnímu atrofie v důsledku nedostatku nadledvin ACTH někdy po dobu 3 dnů před zkouškou lék podáván delší ACTH.

V diagnostice sekundární nedostatečnosti nadledvin se někdy používají dlouhé stimulační test ACTH. V / m podáván 1 mg kosintropina a intervaly (obvykle v 1, 6, 12 a 24 h) stanovení hladiny kortizolu. Jeho nárůst po 1 hodině při krátkodobých a dlouhodobých testů je přibližně stejná, ale Addisonova choroba není další zvýšení. Pre-stimulace prodloužené drog ACTH je vyžadován pouze v případě dlouhodobé nadledvin atrofie. Typicky, nejprve provede krátký test, neboť jeho normální výsledky dalších studií jsou volitelné.

Pro podezření z nadledvin potvrzení krize diagnóza Addisonova nemoc zkušebním ACTH ležel až do vyjmutí z těla pacienta o kritickém stavu. V budoucnu je diagnóza potvrzena nízká úroveň kortizolu v pozadí zvyšování obsahu ACTH po jeho zavedení.

V západních zemích, v nepřítomnosti zjevné příčiny Addisonova choroba je obvykle připisována autoimunitní destrukce nadledvinek a někdy i protilátky proti adrenální tkáně. Možnost tuberkulózní změny, byla hodnocena radiografii hrudní dutiny, a jeho výsledky diskutabilní diagnostická pomůcka může mít CT nadledvinek. Autoimunitní atrofické léze nadledvinek, zatímco v tuberkulózy nebo jiných granulomy se zvýšily (zpočátku) a často způsobováno. Bilaterální hyperplazie nadledvin, a to zejména u dětí a mladých dospělých, což naznačuje enzymatický defekt.

Léčba Addisonova choroba

• Hydrokortison nebo prednisolon.
• Fludrocortisone.
• Zvyšující se dávky během přidružených onemocnění.

Za normálních okolností, maximální kortizolu sekrece účty za časných ranních hodinách, a minimální - v noci. Podle jednoho schématu, polovinu denní dávky hydrokortizonu by měla být přijata v dopoledních hodinách a druhá polovina rozdělena do 2 vstupu -V odpoledne av podvečer. Vezměte hydrokortizon bezprostředně před ulehnutím ke spánku, nemůže být, protože to může způsobit nespavost. Může být použit, a prednison. fludrocortisone stále doporučuje kompenzovat nedostatek aldosteronu. Dávka z nejjednodušších k úpravě na základě vrb úrovni renin, který by měl zůstat normální. U některých pacientů, fludrokortison způsobuje zvýšení krevního tlaku, které mohou být odstraněny tím, snížení dávky nebo užívání antihypertenziv, nemají močopudné účinky. Někteří lékaři raději použít menší dávky fludrokortisonu aby nebylo nutné pro antihypertenziv.

Konkrétní nebezpečí může být interkurentními onemocnění (např., Infekční), a musí být úplně a rychle odstraněny. V případě nevolnosti a zvracení zabránit perorální terapii, parenterální použití. Pacienti by měli být poučeni o situacích, které vyžadují dodatečné přijímací prednison nebo hydrokortison a hydrokortizon vlak podávání parenterální v naléhavých případech. Za tímto účelem by se pacienti měli vždy u sebe stříkačku s hydrokortizon. V případě, že adrenální krize zbavují schopnosti pacienta požádat o pomoc, budete muset nosit náramek nebo speciální kartu s uvedením diagnózy a dávky kortikosteroidů.

Nadledvin krize. Léčba by měla být zahájena ihned, jakmile podezření z vývoje tohoto stavu. Při akutním stavu pacienta nesoucí test stimulační s ACTH pro potvrzení diagnózy by měla být odložena, dokud se stav zlepšuje. Začít okamžitě k doplnění intravaskulárního objemu vstřikováním 1-2 h 1 litru 5% roztoku dextrózy ve 0,9% roztoku fyziologického roztoku. B / ve fyziologickém roztoku se pokračuje až do doby odstranění arteriální hypotenze, dehydratace a hyponatremie. Rehydratace může vést ke snížení koncentrace K v séru, což vyžaduje doplňování množství. Při vysoké dávky mineralokortikoidy volitelně podávání hydrokortisonu. V očekávání účinku hydrokortizonu může vyžadovat použití inotropních činidel.

V případě, že výrazné zlepšení u pacienta celkové dávky hydrokortizonu na druhý den je obvykle 150 mg a -75 mg za třetí. Pak se určí hydrokortison fludrocortisone a dovnitř, jak je popsáno výše. Kompletní obnova vyžaduje léčbu a odstranění příčiny krize a přiměřené hydrokortison terapie.

Nadledvin krize, ke kterému dochází při stresu u pacientů s částečně zachovanou funkce nadledvin, hydrokortizon zacházeno přesně stejným způsobem, ale že je třeba při terapii tekutin může být mnohem menší.

Léčba komplikací. Když rehydratace tělesné teploty pacienta může někdy přesáhnout 40,6 ° C Při absenci hypotenze může být používán opatrně směrem dovnitř antipyretiky (například aspirin 650 mg). Terapie kortikosteroidy může být spojena s psychotické reakce. V takových případech, po prvních 12 hodinách léčby dávka hydrokortizonu by měla být snížena na minimum, udržování krevního tlaku a srdeční funkce. Dočasně, můžete použít anti-psychotické léky.