Chirurgické zákroky u pacientů s rakovinou plic v pozdějších stádiích onemocnění. Rozšířené a kombinované operace

V rámci rozšířené resekce operaci implicitně lalok nebo plicní tkáně s odstraněním mediastina s bazálních, Tracheobronchiální, paratracheal, paraezofageální hernie, přední mediastinální lymfatické uzliny. Odstranění mediastinální tkáně (lymfadenektomií nebo limfadenodissektsiya) je dosaženo široké mediastinotomie vznikající při provozu. Fiber mediastinální lymfatické uzliny spolu se táhne zpět snadno odstraní (obr. 1). kořenové nádoby jsou obvykle zpracovány.

Obr. 1. Rozšíření pneumonektomie pravé (boční připojení). Krok mobilizace vlákno s lymfatických uzlin předním mediastinu: 1 - pravé plíce, 2 - horní dutý Vídeň, 3 - průdušnice, 4 - mediastinální pohrudnice

Kombinovaná zásah zahrnuje odstranění části nebo všech plicní resekce s okolními orgány a strukturami, může být v kombinaci s širokou excizi mediastinální tkáně. Většina hrudní chirurgové provádět ji lokálně procesu.

Charakteristickým rysem z nich - velké trauma a závažnost pooperačním období. Provozní situaci síly k resekci dvou, tří a někdy i čtyři okolních světelných orgánů a struktur. V takových případech neplatí standardní řešení. Otázka rozšiřuje rozsah chirurgického zákroku se rozhodli pro každého pacienta individuálně a závisí na mnoha aspektech.

Pozorovali jsme 266 pacientů se ve stádiu III rakovinou plic, uznává použití. U 238 z nich jsou rozšířené a kombinované operace. Včetně: rekonstrukční plastická chirurgie - 32 plevropnevmonektomii rakoviny plic s přítomností kankroznogo pleuritida - na 5 plevropnevmonektomii a plevrolobektomii na komplikace rakoviny hnisavou pleurisy systému - 10 re-resekce pro lokální recidiva - 6, provoz se na primární -mnozhestvennom rakovina - na 5 zbývajících pacientů (28) měl zkušební torakotomie (10,5%).

Resekability byl 89,5%. Během operace, specifické kontraindikace kombinovaných resekcí byly nádorovou vrůstání do aorty (11) a do atria (5), přičemž horní duté žíly (4), přičemž clona (1), jícnu (1). U 6 pacientů, zahrnující v mediastina orgánech procesu nastavení nespecifické Kontraindikace: postynfarktny s kardio oběhová nedostatečnost II stupně (5), hypertenze stupeň II (1). Povaha radikálních chirurgických zákroků shrnuta v tabulce 6.

Tabulka 6. Radikální chirurgický zákrok na rakovinu plic stadia III

Jak je vidět z tabulky, převážná většina operací (80,3%), jsou rozšířené a kombinované pneumonektomii. Odstraněním podílu dvou nebo provedena u pacientů s periferní stádií rakoviny III a centrální rakoviny v přítomnosti nízkých funkčních indexů. Úmrtnost byla 4,2%. Nejčastěji pozorované poškození horního laloku pravé plíce (Tabulka 7).

Tabulka 7. lokalizace nádorů u pacientů s stádiu onemocnění radikální operaci III

Z rakoviny komplikací u 42 (17,6%) pacientů mělo Atelektáza segmentu, lalok nebo plíce. V 29 (12,2%) - krvácení různý stupeň závažnosti k hojné hemoptýza, 10 (4,2%) - empyém.

Muži byli 230 žen - 8. Drtivá většina pacientů (73,6%) bylo operováno v populaci v produktivním věku (31- 60 let), a zároveň, 185 pacientů (77,7%) bylo více než 51 let (obr. 2).

Obr.2. Distribuce radikálního chirurgického zákroku u pacientů ve stadiu III rakovinou plic podle věku

Separací fází pacientů onemocnění je následující (viz tabulka 8).

Tabulka 8. Separace pacienty stádia nemoci

Tak, od kroku SB bylo 6 pacientů v etapách III další detekovány.

Morfologická struktura nádoru studovali všechny pacienty, kteří podstoupili radikální chirurgické vmeshatelstvo- velká většina, podstupují proces torakotomii- stejně jako těch, kteří zemřeli.

U pacientů s rakovinou plic ve stádiu III, zpravidla tam byl hrozný klinický obraz. Historie plicní odváženého stanovena na 30,3% pacientů (nespecifické pneumonie, chronická bronchitida, tuberkulóza atd.) Nicméně silný suchý kašel vyžadují symptomatickou léčbu, je uvedeno pouze u 11,7% pacientů.

Hemoptysis byla pozorována u 10% případů. Na hrudi bolesti si stěžoval, každý třetí (33,2%). Dušnost byla stanovena na 75,2% pacientů, ale jen 7,1% respondentů uvedlo to jako stížnost, zbytek je schopen identifikovat podrobný průzkum. obecné stížnosti (únava, slabost, únava, atd.), byly pozorovány u 42% pacientů. To znamená, že stížnosti vyskytovaly u pacientů s rakovinou plic, ale stupeň závažnosti byla významně vyšší než v počátečních stadiích onemocnění.

Velký význam při volbě léčby u pacientů s fáze III rakovinou plic je otázka, kontraindikacích chirurgii. Jednotný názor v souvislosti s kontraindikací pro chirurgický zákrok není.

Předoperační diagnostika procesů probíhajících obtížné. Procento testovaných thorakotomickou v posledních letech, je stále vysoká a nemá tendenci klesat. Teoreticky je možné, aby se dohodly s AH Trachtenberg, jen různé projevy šíření nádoru jsou absolutní kontraindikací k operaci. Často se však popřel provozní manuální značný počet pacientů v přítomnosti komorbidit.

Rakovina plic postihuje hlavně starší lidi s nemocí souvisejících s hmotností. Je obtížné rozhodnout o radikální zvýšenou nebo kombinovaném provozu s "ovlivněny" Centrální onkologický pacient s anamnézou infarktu myokardu a související závažné oběhové selhání. Proto kromě nespecifické kontraindikací k operaci, v takových případech, non-specifické kontraindikace alokováno na základě aktuální situace.

Posouzení dvoustupňový o možnosti radikální operace (předoperační a provozní). Na klinice nebo nemocniční lékař, internista a anesteziolog byly stanoveny specifickými a nespecifickými kontraindikacích torakotomie. Specifické kontraindikace, je přítomnost vzdálených metastáz a více metastáz do krčních lymfatických uzlin (N3) - nespecifické - respirační stupeň selhání IV-V (pro Agapov) - výrazné změny v srdečním svalu detekován na EKG a doprovázen oběhové fáze nedostatečnost PB-III - závažné následky akutních mozkových krovoobrascheniya- jater a ledvin nedostatochnost- diabetes ve fázích, které nejsou přístupné terapeutické korrektsii- kaheksiyu- starý marasmus.

Možnost radikálním chirurgickém řešení u lokálně pokročilým na druhém (provozní) kroku byl řešen společně s anesteziologem objasnění po thorakotomickou a rozsahu nadcházející resekce. Kontraindikace také rozdělena na specifické a nespecifické. Specifické připsat rozsáhlé odnožování nádoru a jeho metastáz do životně důležitých orgánů (aorta, horní duté žíly, jícnu, srdce), - nespecifické - oběhová nedostatečnost II stupeň-hypertenze II-III stadii- vyjádřené jaterní renální insuficienci a diabetes.

Obr. 3. Povaha morfologické struktury fáze III u pacientů s rakovinou plic

Operace u pacientů s rakovinou plic jsou vyrobeny z anterolaterální, laterální a posterolaterální přístup. Každý z nich má své výhody a nevýhody. Využili jsme všechny tři. Přednost byla dána do anterolaterální, ve kterém okamžitě objasněn post-torakotomie nejen interoperabilitu, ale také objem intervence. Posterolaterální přístup neumožňuje zcela objasnění toho, protože postižené lymfatické uzliny z kořene je snadno nalézt v přední části plavidla a často zahrnují perikardu v procesu. Ze stejného důvodu brání zavádění moderních zásahů. Tento přístup byl použit v případech, kdy zamýšlená operace na rozvětvení průdušnice.

Boční přístup - nejvhodnější pro chirurga. To vám umožní provést důkladnou kontrolu a manipulovat s nimi na jakékoliv strukturální tvorbu hrudní dutiny. Zvlášť je vhodné v průběhu provádění operací na levé plíce, když je posun mediastina do správných orgánů a není potřeba odstraňovat srdce zrcadel ve zpracovatelských prvků kořene. Výraznou nevýhodou boční přístup netěsní bronchiální obsah v opačném plicích. Jedním z plic anestezie nemusí vždy zabránit této komplikaci.

Volba způsobu anestezie při chirurgických operacích plic, zejména při rozšířené a kombinované, jsou nesmírně složité, protože žádný z nich není dokonalý. V tomto případě musí být anesteziolog řídit těmito faktory: celkový stav pacienta, průvodních onemocnění, a na stupni její závažnosti, místě a rozsahu nádoru, objemu zamýšlené operace.

Je optimální kombinace narkóza (neyroleptoanalgeziya, oxid dusný, Kalipsol). Celkové uvolnění je dosaženo zavedením standardní dávku nedepolarizující relaxancia. To je velmi výhodné pro manipulaci s hrudní orgány, když provádí umělé plicní ventilace jiné světlo. Za tímto účelem je dvoukanálový trubice pro endotracheální intubace oddělené průdušky.

Nepříjemný moment pro chirurga, když po thorakotomií odhalilo srůsty a srůsty, snadné připevnění ke stěně hrudníku. Když pnevmoliz adheze provádí střídavě akutní a tupé cesty (nůžky, bavlněný tampon nebo prstu). Když lepené extrapleurální pnevmoliz nedoporučuje, ale až poté, co kořen zpracování prvky plic. Tím se zabrání krvácení z poškozené plicní tkáně.

Nejlepší, podle našeho názoru, možnost cévní ošetření Hilar podvázání na pneumonektomii je nádoba s distální šicího hardwaru. Poslední, rasplastyvaya nádoba zabraňuje sklouznutí obvazu. V posledních letech je uzávěr bronchiálního pahýlu provádí pomocí vyvinutého naší sešívačkou, který umožňuje provádět prakticky beskultevuyu léčby (Obrázek 4).

Obrázek 4. Overlay sešívačku na pravém hlavní průdušky: 1-2 traheya- -pischevod- 3 - pravá legkoe- 4 - pravá hlavní průdušky

Zvláštnost zařízení spočívá v tom, že brzdová část držáku tak, aby pracovní části celkové délky 7 cm, měřeno od jejího vnějšího okraje, je ohnutá směrem ke zbytku přímočaré části při 40-80 ° C v rovině kolmé k sešívání lince. Držáky jádro tlačný blok a flexibilní, vyrobený ve formě přenosu kolečkových vůle spojky (obr.5). To jim umožňuje pohyb podél zakřivené roviny. Takové zařízení umožňuje šít hlavní průdušky v anteroposteriorním směru a průdušky libovolném pořadí do vnitřně straně, která vytváří dublication membránové části a zvyšuje spolehlivost mechanické ucpávky. Zvláště cenné je skutečnost, že navrhované konfigurace poskytuje nerušený stehů na spodní části levého hlavního bronchu, sešitím technické obtíže, které jsou dobře známé.

Obrázek 5. Zařízení pro opakované použití chirurgické nástroje 1 - opěrný blok 2 - v závorce bloka- držák 3 - držák sponek a posunovač bloku

U 25 pacientů, kteří byli provozovaných v naší klinice na rakovinu plic pomocí nového sešívačku, byly pozorovány insolvenční bronchiální pařez.

Po odstranění léku vyžaduje pečlivé zastavení krvácení, zvláště když Extrapleurální pnevmolize. Za tímto účelem se kromě koagulace, často používá hemostatické houby. Povinné i plnicí a promytí pleurální dutinu nebo Rivanol řešení furatsilina - zkouška na těsnost bronchiálního pahýlu a mechanických rakovinných buněk eluce. Považováno za žádoucí plevrizatsiya bronchiální pařez jakýmkoli způsobem (žeberní klapek a mediastinální pohrudnice, bandážovaný nepárová žíly). Tvorba krevní sraženiny v dutině okolní pahýlu poslední izolaci od zbytkového pleurální dutiny umožňuje nezačnou radiační terapii až 3, a 2 týdny po operaci.

Pooperační rány sešita vrstvami opouštějící odvodnění po pneumonektomie a nižší lobektomií, dva - po horní lobektomii. Jsme proti dělají bezdušovou zbytkové dutiny po pneumonektomie, citovat skutečnost, že v případě podezření z krvácení otvoru drenážní trubky a obrovského uvolňování krve na to se současným poklesem hemodynamických a laboratorních parametrů je velmi často slouží jako ukazatel pro retorakotomii. Otevřené odvodnění jednodušší, než ji vstoupit nebo propíchnutí zbytkové dutiny, aby se zabránilo krvácení. Současně konstantní dopravní exsudátu během 2-3 dnů v otevřené drenážní trubky nepřispívá ke vzniku předčasného fibrothorax. Po pneumonektomie odvodnění byl odstraněn následující den po rozsáhlé resekci - v příštích 2 až 3 dny.

Thoracostomy po resekci má dva účely: evakuaci tekutiny, vzduchu a brzy rozvíjející se ve zbývající části plic. V den 1 po operaci vypouštění Byulau střídaly s aktivním sání (20-30 mm vodního sloupce ..), a pak se - v závislosti na povaze rentgenových snímků.

Pečlivá příprava pacienta, bezvadný chirurgická technika a anestetikum, přiměřeně komplexní intenzivní léčba v raném období - který zdůrazňuje prevenci pooperačních komplikací.

Z celkového počtu 238 pacientů, 168 splnil naše kombinované operace. Charakteristika orgánů a struktur, kteří podstoupili resekci pro ně, jsou uvedeny v tabulce 9.

Tabulka 9. radikální operace v lokálně pokročilým karcinomem plic

Upon klíčení nádoru v hrudníku (žeberní pleury, žebra) provádí odstraněním části nebo celý plic pohrudnice (83), resekci žeber (15). Odlišit skutečnou invazi nádoru a intimní fúzi zánětlivého původu. Jsme vyrobili odstranění žeberní pohrudnice v obou případech, jak bylo pozorováno pouze po rutinní morfologická studie vzdálený léky mohou tvrdit s jistotou skutečné zapojení procesu rakoviny okolní světelné útvary. Husté adheze mezi pleurální listy jsou řezané ne. Pnevmoliz provedena Extrapleurální. To bylo motivováno tím, že histologicky v srůstů často nalézt rakovinné buňky.

U 15 pacientů s resekcí plic v kombinaci s resekci žeber. AS Pavlov a spol. Doporučujeme uzavírání rozsáhlých vad za zadní stěnou lopaty hrudníku, pohybující se hrany, syntetické nebo kovové pletivo, poměrně malý - místní tkáně. I my jsou toho názoru, že resekce 3-4 žeber uzavření defektu v hrudní stěny může být provedeno okolních tkání a struktur. Hlavní body jsou v tomto případě pečlivě hemostáza plastového materiálu a aktivní odsávání, zabraňuje tvorbě zbytkových dutin zvlněný hemotoraxem, a co je nejdůležitější - infekce.

Pacient K., 62 let, anamnéza číslo 3194, provozované na 9/14/91 pro periferní rakoviny horního laloku levé plíce T3N0M0. Když torakotomie odhalil invazi nádoru v zadní stěně hrudníku. Upravená kořenová plic - vázané a kříž tvorba horního laloku. 3-- ligované mezižeberní tepny z místa původu z aorty. Liston kleště přešel se dvěma stranami III, IV a vystřižené okraje části hrudníku zadní stěny v jednom bloku s horními plicních laloků. Defekt v hrudníku uzavřené fragment latissimus dorsi svalu. Hladký pooperační průběh.

Při klíčení nádorových žebra použita celá řada technik. V případě, že proces zahrnuje zadní nebo boční stěnu hrudníku, především zpracována kořen plic pak mezižeberní tepny jsou spojeny v místě původu z aorty. Liston kleště protínají dvě strany žeber, a vystřižen pomocí nůžky hrudní částí v jeden celek se světlem. Při klíčení přední stěny se nejprve resekována část hrudní stěny, a potom zpracování se provádí kořen plic. Jak již bylo uvedeno, defekt na hrudi, a to i obrovská, můžete zavřít místní okolní tkáně. Obvykle se používá pro tento účel Musculocutaneous klapkou.

V období od 5 do 8 měsíců po operaci u 3 pacientů byly metastázy v podkoží hrudníku. Zdvihový resekce byl v rozmezí 1 až 5 žeber.

Průsečík bloudivého nervu 13 provozovaného nezpůsobila pooperačních komplikací. Pouze v jednom případě bylo zjištěno, krátkodobé poruchy srdeční činnosti v podobě fibrilace síní.

Centrálně umístěný rakoviny, zvětšené lymfatické uzliny v hustém kořene plic často nuceni uchýlit se k vnutriperikardialnoy ligace cév (Obrázek 6). To se provádí nejen zjednodušit výběr kořenových prvků světla, ale také pro radikální operaci. Pericardial vady zbylé po této manipulaci, většinou lehce přišije přerušovanými stehy. Jsme mezi pneumonektomii s vnutriperikardialnoy podvázání cév pro kombinované operace.

Obrázek 6. Pitva osrdečník vnutriperikardialnoy při podvázání cév. Nádor správných hlavní kořen průdušek plic klíčení nádob 1 - phrenic nerv- 2 - nádor hlavních bronha- 3 - kontejnery plic kořenové

Mezisoučet resekce osrdečník byla provedena u 25 pacientů. V rozsáhlé defekt perikardu požadované plastické zavření, jinak je zde možnost "vykloubení" srdce a krizové situace v časném pooperačním období, když je aktivována bolnogo- častěji na levé straně, když se v důsledku anatomické rysy možné inflexní velkých cév (Obrázek 7). Plastové perikardiální defekt v žádném případě vést ke změně parametrů srdečních košile, které mohou v konečném důsledku vést k posunu srdce a rozvoji akutního kardiovaskulárních onemocnění (Obrázek 8). V tomto ohledu vyvinula taktiky v kombinovaných operacích zahrnujících rozsáhlou resekci perikardu. Levá potřebné plastové závadu a vpravo uměle vytvořené hemotoraxem koagulované tvořit "kapsle" osrdečník.

Obrázek 7. Plastové perikardiální defekt po kombinované pneumonektomie: 1 - aorta- 2 - pischevod- 3 - vagus nerv- 4 - pařez levé hlavní bronha- 5 - pařez plicní arterii- 6 - plicní veny- 7 - klapka fascia lata

Obrázek 8. Pacient G., 48 let, anamnéza № 2953, X-ray snímek po pneumonektomie kombinaci s resekci perikardu a plastové defektů poslední chlopni fascia lata. Mediastina posun doprava kvůli změně srdce košile parametrů

VY Gorshkov

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné