Revmatoidní artritida přelomu století

Video: Revmatoidní artritida bez drog

Profesor R.M.Balabanova Profesor M.M.Ivanova, PhD. med. D.E.Karateev Sciences (Revmatologický ústav)

Pojem „revmatická artritida“, který se vztahuje k systémové zánětlivé onemocnění pojivové tkáně, s progresivními lézemi převážně periferní (synoviální) klouby se objevil v Ruské klasifikaci revmatických onemocnění v poslední době. První klasifikace revmatických onemocnění, (1932), byly identifikovány dva sloupce onemocnění kloubů, odpovídající aktuální pochopení Arménské republiky: a) chronická polyartritida nejasné etiologie benigní samozřejmě, a b) postupné přetváření artritidy různého původu.

Je třeba říci, že ruští lékaři okamžitě přijal Evropský název onemocnění - revmatoidní artritidy. Až do 70. let byla nemoc nazývá „infekční nespecifické polyartritida“. C 80s domácí použití revmatology pracovní klasifikaci RA, přičemž první uvedené klinické charakteristiky onemocnění, jeho imunologické izolované varianty (RF + a RF-), charakter toku taveniny, aktivita, rentgenového fázi.

Poslední změna RA klasifikace zachovává základní ustanovení předchozí, ale je to blízko k Mezinárodní statistické klasifikace nemocí (10. revize).

Když už mluvíme o RA na přelomu století, to je nemožné, aby na vědomí významnou úlohu genetického výzkumu. V naší zemi, studium genetiky RE začal a úspěšně pokračuje L.I.Benevolenskoy školu. Je prokázáno, že v rodinách pacientů s RA mezi prvními stupně příbuzné jít 10-násobné zvýšení populace frekvence onemocnění. V roce 1970 bylo zjištěno, spojení mezi HLA-DR4 a RA. Další studie rozšířili spojení s RA Dw4, Dwl4, Dwl5 podtypů DR4.

Použití technik molekulární biologie bylo zjištěno, že tato sdružení lze vysvětlit specifické sekvence aminokyselin ve 3. hypervariabilní oblasti DR&beta-1 genu. Bylo zjištěno, že u některých homozygosity DR alely&beta-1 je spojena s více těžkými projevy RA vaskulitida, Feltyho syndrom, poškození plic, a různé reakce na základní terapii. K dnešnímu dni, genetický výzkum přikládá velký význam nejen pro pochopení patogeneze RA, ale také pokud jde o rozvoj nových přístupů k léčbě.

Nicméně, ne všichni dopravci známé genetické rizikové faktory pro vývoj RA, takže nemůžeme vyloučit účast vnějších faktorů, především infekce.
Pracovní zařazení RA

Vzhledem k tomu, že dosud není možné, izolované z krve a tkání pacientů s RA specifických patogenů, infekční teorie etiologie zůstává kontroverzní. V časných studií RA spojených s streptokokové infekce, která ospravedlňuje identifikaci kontaktních, často tonzilárních infekce, zvýšené hladiny protivostreptokokkovyh protilátky, jakož i pozorování relapsu onemocnění po prochází nosohltanu infekce. Velký počet studií o úloze mykoplazmat v etiologii RA v souvislosti s dlouhodobým zachování antigenních složek mikroorganismu v extracelulárních prostorech a synoviálních mononukleárních buněk.

V 70. letech vedl místo pořízena virového teorie RA. Zvláštní význam připojen „pomalých virů“, které, pronikající do hostitelských buněk může přetrvávat po dlouhou dobu v něm, s cílem změnit biosyntézu buněčných proteinů vložením genomu do DNA hostitelské buňky. Použití antibiotik dramaticky snížila počet onemocnění, způsobených bakteriemi a prvoky, ale bylo to prudký nárůst podílu virových infekcí v humánní patologii. To je způsobeno imunitní obrany a pokles v důsledku změn v genofondu, ekologických katastrof, užívání drog, které potlačují imunitní systém, atd

Moderní mikrobiologické metody umožňují detekci viru v synoviální tekutině pacientů s chronickou artritidou. Když infikované intaktní synoviální tkáně z různých virových činidel ukázaly, že viry jsou jednotlivé vlastnosti reprodukce: virus zarděnek a příušnic reprodukovány a proniká hluboko do synoviální membranu- viru herpes zoster je pouze povrch synoviálních buněk, stejně jako lidský lymfotropní virem typu 1, který je schopen vyvolat produkci faktoru stimulujícího kolonie granulocytů a makrofágů, a ke zvýšení proliferace synoviálních buněk.

Mechanismus virové zapojení do vývoje RA mohou být různé. Za prvé, je možné, přímý účinek viru na synoviocytů s rozvojem akutní virové antigenémie artropatie a, jak je tomu v případě, kdy napaden viru zarděnek, parvovirus B19, herpes simplex virus typu 1, virus příušnic. Za druhé, může dojít k infekci virem leukocytů, jejich pronikání do kloubu prostřednictvím krevního oběhu, kde jsou leukocyty zničeny a viry fagocytovány synoviální buňky a přetrvávají v nich.

Vyznačující se tím, cirkulující protilátky nejsou neutralizovat virus, čímž slouží jako „adjuvans“ podporuje zánět se změnou imunitní odpovědi, indukcí produkce protilátek, imunitních komplexů. Tento mechanismus vlastní virus Coxsackie A13, adenovirus, virus Epstein-Barrové, cytomegalovirus, lidské lymfotropický virus typu 1, viry hepatitidy B a C.

Podle našich pozorování, u 70% pacientů s RA zjistily protilátky proti cytomegaloviru a viru Epstein-Barrové. Při použití polymerázové řetězové reakce Potvrdila úlohu virové infekce v patogenezi RA a pozitivní výsledky. Další výzkum v tomto směru přispěje k objasnění etiologie RA, jednotlivé vazby v patogenezi, aby lépe pochopit důvody pro klinickou heterogenitu a ke zlepšení terapie.

Velkého pokroku bylo dosaženo při studiu patogeneze RA. Dřívější studie se zaměřily především na B buňky hyperaktivity a produkci protilátek, zejména na Fc-fragment IgG (RF).

Současné době existují tři základní patogeneze navržené hypotéza.

první T-buňky, založený na tom, co se nazývá RA-specifický antigen, je pravděpodobné, že artritogenní, následované reakci T-buněk. Ve prospěch této hypotézy naznačují rozsáhlé infiltraci synoviální buněk CD4 + (helper-induktor) T-buněk a přítomnost spojení RA s konkrétním haplotyp HLA-DR, které se podílí na rozpoznávání antigenu, prezentace (předložení) jejích buněk imunitního systému, a pak zase na celý repertoár T buněk. Když je aktivován, revmatoidní proces zvyšuje počet Th1 buněk a akumulací Th2 buněk spojených s remisi.

druhý Hypotéza zahrnuje makrofágy a fibroblasty, soustředěné v synoviální membráně u RA. Cytokiny, jako například IL-1, TNF&alfa-, faktor kolonie granulocytů a makrofágů stimulující, IL-6, chemokiny, stimulují produkci PG, metaloproteinázy, aktivovat komplement, buněčné interakce. S nedostatkem protizánětlivých cytokinů, síť zprostředkovatelů stává samopodtserzhivayuschey hronizatsyi a vede k zánětu.

třetina hypotéza patogenezi RA je založen na schopnosti podobných fibroblastům transformovat, napadat matrix chrupavky a indukovat prozánětlivé mediátory. Synoviální mononukleární identifikován protein p53 stejně jako další proteiny, které jsou produkty proto-onkogeny. Předpokládá se, že změna v expresi proto-onkogenů v synovii RA může přispět k nekontrolované proliferaci buněk, který propůjčuje připomínají neoplastickou procesu. Vzhledem k tomu, že tyto proteiny jsou v pozdějších fázích RA, je možné, že akumulace prozánětlivých cytokinů způsobuje tvorbu genotoxické podněty, jako je oxid dusíku, peroxy kyslíkových radikálů, které poškozují DNA.

Pochopení patogeneze RA poskytuje nový přístup k léčbě tohoto onemocnění je klinicky heterogenní.

Zde je seznam antirevmatické léky používají v současné době.

antirevmatika

Anti-modifikující symptomy (1 řádek):

NSAID,
glukokortikoidy.

Video: Na přelomu století

Pomalu působící, boleznmodifitsiruyuschie (základní) (2. řádek):

aminohinolinovogo,
sulfasalazin,
soli zlata,
D-penicilamin.

Video: Song - Na přelomu století / spásy církve

Cytotoxické imunosupresiva (třetí řádek):

methotrexát,
cyklofosfamid,
cyklosporin A,
azathioprin, atd.

Modifikátory biologické odezvy:

modulování imunitní odpovědi,
interferony, cytokiny,
brzlíku hormony,
imunitní efektory v buněčné protilátky
genová terapie,
Transplantace kostní dřeně, nebo individuální buněčné linie.

Video: Léčba revmatismu, revmatoidní artritida

Při léčbě RA 70 let došlo k velkým změnám - z použití aspirinu, který byl 100 let, na genové terapii.

Nesteroidní protizánětlivé léky jsou stále terapeutické látky 1. řádku. Otevření 2 izoformy cyklooxygenázy (COX) - klíčový enzym podílející se na konverzi kyseliny arachidonové a tvorbu prostaglandinu, vedla k vývoji nových léčiv, která tlumí převážně COX-2 - inducibilní formu COX se zánětem. Takzvané selektivní inhibitory COX-2 zahrnují meloxikamu, nabumeton, nimesulid. Již vytvořená a specifické inhibitory COX-2, celekoxib. Farmaceutické firmy pracují na vývoji nových léků - enterické, retardirovannyh, komplex, přípravky pro lokální terapii, která snižuje výskyt nežádoucích účinků způsobených NSAID.

Takzvaný pomalu působící nebo „základní“ výrobky, které se týkají prostředků 2. linie, je možné měnit v RA. Budou i nadále hrát významnou roli při léčbě revmatoidní artritidy, ale teď tam byl nový přístup ke svému cíli. Na rozdíl od známých postupným zvyšováním taktiky RA terapie ( „pyramida“) je v současné době podporována brzy agresivní léčbu.

Účel „základní“ produktů doporučuje v kombinaci s kortikosteroidy v malých dávkách, čímž se snižuje aktivitu RA na začátek prvního. Nepřiměřenosti diskutováno dále terapie vybrán jeden „základní“ lék, v případě, že je po 6-12 týdnů žádný účinek.

Nový přístup je použití vysokých dávek kortikosteroidů (pulzní terapie) v kombinaci s „pomalá“ znamená, že umožňuje zvýšit účinnost kombinací poslednih- „základní“ drog, zejména methotrexat, s aminohinolinovogo deriváty, soli zlata, sulfasalazin, a relativně nový revmatologie selektivní imunosupresivní - cyklosporin A.

V posledních letech došlo k návratu k používání antibiotik v léčbě RA, a to zejména na tetracyklin, který není odůvodněno antimikrobiálního působení a schopnost inhibovat kolagenázu, metaloproteinázy účinek na chemotaxi a fagocytózu et al.

Velké množství prací věnovaných studiu úlohy modifikátory biologické odezvy: cytokiny, interferony a jejich induktory, thymu hormonů a genové terapie s použitím virových vektorů pro dodávání genů protizánětlivých cytokinů a transplantace kostní dřeně, nebo individuální buněčné linie.

Naše vlastní zkušenost ukazuje, že aktivní a začala brzy základní terapie může při použití soli zlata a methotrexát zpomalit progresi RA je nejzřetelněji vidět.

Při výběru léčby by mělo být zváženo prediktivní RA markery, které jsou rozděleny do sociodemografického (nástupem onemocnění ve stáří, ženské pohlaví, nízká úroveň vzdělání, těžká fyzická práce) - Clinical (dlouhém období nemoci před první návštěvou lékaře, velkého počtu postižených kloubů, přítomnost extraartikulární projevy nemoci, vysoký stupeň funkčního poškození) - laboratorní (vysoké titry RF a CRP významně zvýšila ESR, přítomnost HLA-DR4 +), a radiografickému - rychlá pro Progrese destruktivní změny v kloubech.

Otázkou zůstává nejasné, o tom, jak vyhodnotit účinek léčby, jako soutoku času, klinická a laboratorní činnost se sníží, a destruktivní změny v kloubech rostou, to není vždy v korelaci s funkční schopnosti pacienta. Věříme, že toto může být používáno dynamiku vypracovaná na Revmatologický ústav „Severity Index“, včetně radiační krok stupeň funkčního poškození, počet extraartikulární manifestace, stejně jako komplexní ukazatel aktivity.

Na závěr je třeba říci, že navzdory skutečnosti, že Revmatologové učinily významný pokrok ve studii RA, stále existuje mnoho problémů, které je třeba řešit v XXI století.

V.A.Nasonova, N.V.Bunchuk

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné