Nutriční podpora nemocných: typy komplikace

Orální podávání může být obtížné pro některé pacienty, kteří trpí anorexií. Události, které mohou zvýšit množství jídla, jíst, zahrnují následující položky:

• Zajistit pravidelnou stravu pacientů.
• Ohřívání potravin a použití bylin a koření.
• Poskytující přednostní nebo silně kořeněná jídla.
• Poučte pacienty jíst jídlo v malých dávkách.
• Vypracovat stravovací plán.
• Pomoci pacientům při krmení.

Pokud tato opatření ukáží jako neúčinná, pak to ukazuje nutriční podporu - orálně, přes enterální sondu nebo jako parenterální výživě, s výjimkou případů, kdy je pacient umírá nebo na základě vyjádřené poruchy kognitivních funkcí.

Předběžný závěr o potřebě potravin

Potřeba jídla předem stanovené množství plánování nutriční podporu. Posouzení potřeby se může provádět podle vzorců nebo měřena s použitím nepřímé kalorimetrie. Nepřímá kalorimetrie se provádí pomocí metabolografa (uzavřený dýchací systém, který určuje energii z těla, na základě výpočtu tvorby CO2 oxidu uhličitého), což vyžaduje školených odborníků a nejsou vždy k dispozici. To znamená, že celková spotřeba energie (MA) a proteinové potřeby nejčastěji vypočítá podle vzorce.

• Muži: kcal / den = (10 * hmotnost [kg]) + (6,25 * výška [cm]) - (5 * [roky]) + 5
• Ženy: kcal / den = (10 * hmotnost [kg]) + (6,25 * výška [cm]) - (5 * [roky]) - 161

požadavky na protein. Potřeba zdravý protein se odhaduje na 0,8 g / kg / den.

spotřeba energie. MA lišit v závislosti na hmotnosti, úrovně pacientovy aktivity a stupně metabolického stresu (metabolických potřeb) - MA rozsahy se liší od 25 kcal / kg / den pro osoby vedoucí sedavý způsob života a nejsou namáhané na 40 kcal / kg / den pro muže, kteří jsou vážně nemocní. MA se rovná součtu:

• rychlost metabolismu v klidu, což je obvykle asi 70% MA.
• Výdej energie, trávení poskytování (10% MA).
• Energie vynaložená při fyzické aktivitě (20% MA).

Vyčerpání může snížit SESP 20%.

Podle vzorce Mifflin-Dzheora SESP určena přesněji a s menším počtem chyb než konvenční Harris-Benedict rovnice, která dává 20% odchylku s výsledky získanými s použitím nepřímé kalorimetrie a. Podle vzorce Mifflin-St Dzheora SESP je definována následujícím způsobem: MA lze odhadnout, že se k SESP asi 10% (u lidí, které sedavý životní styl) na 40% (pro lidi v kritickém stavu).

Vyhodnocení reakce na nutriční podpory

Jediný vyhodnocení univerzální standard odpověď neexistuje. Kliničtí lékaři běžně používané indikátory svalové hmoty, jako je například:

• Body mass index (BMI).
• Analýza složení těla.
• Rozložení tukové tkáně, mohou být také použity k hodnocení dusíkové bilance, na kožní reakce na antigen.

Pozitivní bilance (tj., Přijaté potravy více než přiděleno) předpokládá dostatečný přísun. Stejně tak je prakticky nemožné měřit, ale měření pomoci vyhodnotit reakce na nutriční podpory. Příjem dusík odvozena z proteinu Příchozí: dusík (g) byla stejná množství proteinu (g) ​​/6.25. Odhadované ztráty se skládají ze ztrát dusíku dusíku vylučování (stanoveno měřením obsahu močovinového dusíku) plus ztráty v přítomnosti židle (měřeno jako 1 g / den, pokud stul- byl zanedbatelný, není-li stolice) plus necitlivý a další stanovení neovladatelná ztráta (přezkoumána 3 g).

kožní reakce na antigeny, Index hypersensitivity opožděného typu, často zvyšuje na normální úroveň, protože pacienti podvýživa reagovat na nutriční podpory. Nicméně reakce pleti na antigeny a může mít vliv na další faktory.

zvířecí síla nepřímo odráží nárůst svalové hmoty. To může být měřena
kvantitativně způsob použití dynamometru nebo elektrofyziologických (obvykle loketní nerv stimulační elektroda).

Hladiny sérových proteinů, akutní fáze zánětu (zejména krátké trvání, proteiny, jako je prealbumin, transthyretinu, vázající protein, retinol a tranferrin) korelují se zvýšenou nutriční stav, ale jejich zvýšení hladiny může odrážet zánětlivé změny stavu.

Napájení přes enterální sondy

Enterální výživa je indikována u pacientů s funkčním zažívacím traktu, ale nemohou konzumovat dostatek živin, protože buď nejsou schopni nebo nechtějí jíst jídlo ústy. V porovnání s parenterální výživě u dodávek entralnogo má následující výhody:

• Lepší zachování struktury a fungování zažívacího traktu.
• Nižší cena.
• Přítomnost méně komplikací, zejména infekcí.

Specifická znamení pro enterální výživu patří:

• Delší anorexie.
• Těžká forma podvýživy na obsah energie a bílkovin.
• Kdo nebo porušení citlivé vnímání.
• selhání jater.
• Neschopnost orálním příjmu potravy.
• Kritické podmínky způsobující metabolického stresu. Kromě toho důkazy mohou zahrnovat přípravu střeva pro chirurgii u kriticky nemocných pacientů nebo podvýživou, uzavírání břišních kožních píštělí.

procedura. Pokud by mělo být podávání sondou provádí nejméně 4-6 týdnů, běžně používaný mírné nebo navogaaralny nazoenteralny (např. Nazoduodenalny) sonda s malým průměrem silikonu nebo polyuretanu. V případě, že zavedení sondy zabraňuje poškození nebo deformaci nosní dutiny, použití orogastralny nebo oroenteralny sondy.

Napájení sondou již obvykle vyžaduje 4-6 týdnů podávání sondy přes gastrostomií-mise eyunostomii nebo endoskopické, chirurgické nebo radiologické prostředky. Volba závisí na kvalifikaci lékaře a preferencí pacienta.

Eyunostomnye sondy jsou určeny pro pacienty s kontraindikací na gastrostomií (gastrektomii, vysoce střevní obstrukce). Na rozdíl od všeobecného přesvědčení, tyto sondy nejsou o nic méně hrozbou tracheobronchiální aspirace než sondy gastrostomií. Sondy pro eyunostomii lehce pohnout a jsou obvykle používány pouze v nemocnici.

Pokud endoskopických a radiologických umístění sondy není k dispozici, je technicky nemožné nebo nebezpečné (například z důvodu neobvyklé vložením střevních smyčkách), přívodní trubice je zaveden chirurgicky. Můžete použít metodu otevřeného přístupu nebo technikou laparoskopie.

živiny směs. Nutriční moduly - k dispozici v produktech sítě lékáren, které obsahují pouze jednu živinu: bílkoviny, tuky nebo sacharidy.

Video: Cílená léčba

Polymerové směsi jsou k dispozici v síti lékáren, a může poskytnout kompletní, vyváženou stravu. Mohou být použity pro podávání ústy nebo prostřednictvím plnicího otvoru, a obvykle se dává přednost živin jednotky pro hospitalizovaných pacientů bez laktózy směsi jsou nejrozšířenější polymerní směsi. Nicméně, směs na bázi mléka chutná lépe než směsi bez laktózy.

Specializované vzorec zahrnují hydrolyzovaný protein nebo vzorec aminokyselina je někdy používán u pacientů, kteří mají problémy s trávením komplexních proteinů. Nicméně, tyto vzorce jsou drahé a obvykle nejsou nutné. Většina pacientů s poruchou slinivky a u pacientů s malabsorpcí může docházet k trávení komplexní proteiny. Další specializované vzorce (např., Pro vysokou a nízkou hustotou metabolizovat proteinových vzorců pro pacienty se zhoršenou absorpční kapaliny v boji proti zácpě) mohou být užitečné.

sonda Úvod. Pacienti musí sedět ve vzpřímené poloze, opírající se v úhlu 30 ° až 45 ° C během enterální výživy a 1-2 hodiny po něm, aby se minimalizovalo riziko zápalu plic v nemocnici a pomocí gravitační síly na podporu potravin. krmení Bolus trubice se provádí několikrát za den, nebo kontinuální infuzí. Bolus krmení více fyziologických a výhodnější pro pacienty s diabetem. Kontinuální podávání je jmenován, je-li potravinové bolu způsobit nevolnost.

Parenterální výživa nasogastrickou sondou nebo nazoduodenalnogo zpočátku často způsobit průjem, kvůli které obvykle začínají přivádění malého množství směsi v nízké koncentraci a množství zvýšení jako návyku. Většina směsi obsahuje 0,5 až 1 nebo 2 kcal / ml. Směsi s vyšší koncentraci kalorií (menší množství vody na kalorie) může způsobit gastrostasis a proto lepší používat směsi se zředí stejným obsahem kalorií. Časně v průběhu krmení připravené směsi 1 kalorií kcal / ml se mohou podávat v neředěné formě v množství 50 ml / h, nebo, pokud mají pacienti, zůstala delší dobu bez jídla při rychlosti 25 ml / h. Obvykle jsou tyto roztoky nejsou, aby se na potřebné množství vody, a to zejména v přítomnosti zvracení, průjem, pocení, nebo horečka, které zvyšují ztrátu tělních tekutin. Další bolus voda se plní prostřednictvím plnicího otvoru nebo intravenózně. Po několika dnech podávání rychlosti nebo zahuštění směsi může být zvýšena, aby splňovaly kalorické potřeby nebo vodu.

Enterální výživa s eyunostomii vyžaduje větší ředění směsi a správu zmenšení objemu.

komplikace. Komplikace jsou běžné a mohou být velmi vážné.

Totální parenterální výživa

Parenterální výživa podle definice je podáván intravenózně.

Částečné parenterální výživa poskytuje pouze část denní potřeby potravin, který doplňuje enterální výživu. Mnoho hospitalizovaných pacientů s touto metodou se připraví dextrózy nebo aminoskupiny roztoky kyselin.

Parenterální výživa se obvykle nepoužívá u pacientů s intaktní gastrointestinálního traktu. Ve srovnání s enterální výživy, to způsobí další komplikace, nezachová strukturu a funkci trávicího traktu a dražší za cenu.

svědectví. SPT může být jedinou možností, jak dodat pacientů s nefunkční nebo onemocnění zažívacího ústrojí, které vyžadují trávicího traktu funkční zbytek, jako je například:

• Některé fáze Crohnovy choroby.
• ileus.
• Některá onemocnění trávicího traktu u dětí (např. Vrozené vady zažívacího traktu, s prodlouženým průjem bez ohledu na příčinu).
• Syndrom krátkého střeva po operaci.

Složení živin. IFR vyžaduje vodu, energii, aminokyseliny, esenciální mastné kyseliny, vitamíny a minerály. Děti, které potřebují IFR mohou být různé potřeby tekutin a potřebují více energie a aminokyselin.

Zásobní roztoky pro přípravu RFP za sterilních podmínek, obecně litr dávky standardních směsí. Obecně platí, že pacient potřebuje 2 l / den standardního roztoku. Roztoky mohou být upraveny na základě výsledků laboratorních testů, údaje o příčinách nemoci, hypermetabolizmu, nebo jiných faktorů.

Většina z kalorií pocházet ze sacharidů v těle. Typicky, dextróza je podáván v množství přibližně 4-5 mg / kg / min. Standardní roztoky obsahují dextrózu na 25%, ale množství a koncentrace závisí na dalších faktorech, jako jsou metabolické potřeby a lipidů kalorií kvóty. Lipidové emulze k dispozici na trhu, jsou přidány pro podávání esenciálních mastných kyselin a kalorií triglitseridov- lipidů kvóty je obvykle od 20 do 50%. Nicméně, snížení obsahu lipidů v parenterální výživě řešení může pomoci obézních pacientů uvolnit endogenní tuku, zvýšení citlivosti na inzulín.

řešení. Obvykle používají mnoho řešení.

Roztoky se liší podle pacienta existující nemoci a věku následovně:

• se selháním ledvin, dialýza, nebo bez selhání jater: Snížený obsah bílkovin;
• pro srdeční selhání nebo selhání ledvin: omezit rozsah tekutiny vstřikované;
• respiračních onemocnění: a emulze lipidů, který poskytuje většinu z kalorií nejsou protein, aby se minimalizovalo CO₂ Výroba metabolismu sacharidů;
• Kojenecká: nižší koncentrace dextrózy (17-18%).

Začněte zadávat IFR. Vzhledem k tomu, centrální žilní katétr je stanovena na dlouhou dobu, během instalace a servisu přísnou sterilitu musí být zachována. IFR katétr by neměl být používán pro jiné účely. Vnější část by měla být vyměněna každých 24 hodin před podáním prvního zásobníku dne. Je zjištěno, že zabudované filtry, nesnížily počet komplikací. Obvaz by měl být sterilní a obvykle každých 48 hodin, v souladu s aseptickou technikou. Je-li podán RFP mimo nemocnici, musí být pacienti vyškoleni rozpoznat příznaky infekce, a doma pro jejich kvalifikované ošetřovatelské péče by měla být organizována.

Roztok se pomalu se podává v množství 50% z vypočtených potřeb pro vodní bilanci s použitím směsi 5% dextrózy a. dusíku a energie zdroje, musí být zavedeny současně. Počet vstupu-goinsulina (přidané přímo do roztoku IFR) v závislosti na plazmatické hladiny glukózy je normální, pokud krovi- a konečný roztok obsahuje 25% dextrózu, je obvyklá počáteční dávkovači množství pro 5-10 jednotek inzulínu / l SPT kapaliny.

monitorování. Proces parenterální výživě by měly být zobrazeny v grafu-li to možné, pak sledovat stav pacientů musí být multidisciplinární tým lékařských specialistů. Je třeba často kontrolovat hmotnost, dub, elektrolyty a Buchta (například denně po dobu hospitalizovaných pacientů). Hladina glukózy v krvi by měla být sledována každých 6 hodin, dokud se hladiny glukózy a pacienti nejsou stabilní. příjem tekutin a její ztráty musí být kontrolovány průběžně. Když je stav pacienta je stabilní, krevní testy lze provést méně často.

Je třeba provádět kontrolní funkce jater. Dvakrát týdně, by měly být měřeny plazmatické proteiny (např. Sérový albumin může transthyretinu protein nebo retinol), protrombinový čas, plazma a osmolalita moči, hladina vápníku, hořčík a fosfát. Změny v hladinách retinol vázající protein a trasferina již odrážet klinický stav, než je jídlo. Pokud je to možné, krevní testy by neměl být prováděn v průběhu infuze glukózy. Plná nutriční hodnocení by mělo být provedeno jednou za 2 týdny.

komplikace. Přibližně 5-10% pacientů komplikace spojené s centrální žilní přístup.

Sepse v důsledku přítomnosti centrálního žilního katetru je diagnostikována u přibližně >50% pacientů. Variace v úrovni glukózy (hyperglykémie nebo hypoglykémie) nebo dysfunkcí jater zjištěna v >90% pacientů.

Glukózy poruchy jsou velmi časté. Hyperglykémie je možné se vyhnout, časté sledování hladiny glukózy v krvi, výběrem dávku inzulínu v roztoku a zavedení RFP inzulínu intramuskulárně. Hypoglykémie může být způsobeno náhlým zastavením koncentrovaných dextrózou infuzí. Léčba závisí na stupni hypoglykémie. Nově se objevil hypoglykémie může být zcela odstraněny s 50% roztok dextrózy IV.

Jaterní komplikace jsou nejčastější u dětí, a to zejména předčasné (nezralé játra).

• jaterní dysfunkce může být přechodné, jak o tom svědčí zvýšené hladiny transamináz, bilirubinu a alkalické fosfatazy- reakce na začátku zavádění RFP. Opožděné nebo trvalé zlepšení výsledek může být nadbytek aminokyselin. Patogeneze není známa, ale cholestáza a zánět může přispět k rozvoji této komplikace. To může pomoci snížit zatížení bílkovin.
• Bolestivé hepatomegalie způsobené nahromaděním zhira-, snižují příjem sacharidů.
• Kojenci se může vyvinout hyperamonemii, způsobující letargii a křeče. Dodatečné Zavedení argininu může odstranit podmínku.

S rozvojem jaterních komplikací u dětí, které jsou nezbytné pro omezení aminokyseliny k dispozici.

Abnormality elektrolytů v séru a minerálních látek by měl být upraven změnou složení nebo následné infuze, v případě naléhavé situace odpovídající intravenózní infúzní roztoky. Nedostatky vitaminů a minerálních látek jsou vzácné, pokud jsou živné roztoky podávány správně. Zvýšení BUN, může být v důsledku dehydratace, která může být eliminována vstřikování vody do 5% dextrózy a do periferní žíly.

Objem přetížení (stanoveno přírůstku hmotnosti více než 1 kg / d) se může vyskytnout u pacientů s vysokou spotřebou energie, což vyžaduje zavedení velkých objemů kapaliny.

Metabolická onemocnění kostí nebo kostní demineralizace může vyvinout u pacientů léčených PPP přes 3 měsíce. Patogeneze je neznámá. Průběh onemocnění může vyvolat intenzivní bolesti kloubů dolních končetin a zad. Jediná známá léčba je dočasné nebo úplné zastavení IFR.

Nežádoucí reakce na tukové emulze jsou velmi vzácné, ale může se objevit na začátku léčby, a to zejména v případě, tuky se zavádí rychlostí >1,0 kcal / kg / hod. Odložený nežádoucí reakce na tukové emulze zahrnují hepatomegalie, mírné zvýšení jaterních enzymů, splenomegalie, trombocytopenie, leukopenie, a zejména v nedonošených dětí s akutní respirační stresový syndrom, poruchy funkce dýchání.

Komplikace žlučníku mohou být způsobeny nebo zhoršeny delším stagnaci ve žlučníku. Užitečné pro stimulaci žlučníku kontrakcí, zvyšuje obsah tuku 20 až 30% celkových kalorií, a ukončení infúze glukózy na několik hodin denně. Pomáhá také jmenování orální nebo enterální výživy. U některých pacientů s hlestazom prospěch z léčení s metronidazolem, kyseliny ursodeoxycholové, fenobarbital nebo cholecystokininu.

Nutriční podpora umírající pacienty a duševně nemocné ve vážném stupni

Mezi pacienty v terminálním stadiu onemocnění ztráty chuti k jídlu, jsou velmi časté. Behaviorální intervence (např využívání flexibilních harmonogramů krmení, pomalé krmení, krmení malé porce nebo milované nebo velmi zkušené potraviny), může často zvýšit množství jídla jíst. Chuti k jídlu může být zlepšena jmenování malou dávkou alkoholu za půl hodiny před jídlem.

Progresivní demence nakonec narušuje schopnost k jídlu, v tomto případě přiváděn přes trubku. Nicméně, není tam žádný klinický důkaz, že plnicí trubice snižuje úmrtnost, poskytuje komfort a zlepšuje funkční kapacity a zabraňuje komplikacím.

Krmení pomocí sondy, jakož i parenterální výživě způsobují nepříjemnosti a obvykle nejsou přiřazeny pacientů, kteří zemřou nebo jsou příliš těžkou demenci, protože to, co nemůže jíst. Odmítnutí nutriční podpory může být těžké rozhodnutí pro rodinné příslušníky, ale musí pochopit, že pacient je vhodnější jíst a pít, protože si vybrali sami. V tomto případě může pomoci spotřebu potravin proložené doušky vody a poskytují snadno spolknout jídlo.

Rodinní příslušníci, kteří se obávají o tom, zda použít invazivní nutriční podporu může pomoci lékařské vysvětlení postoje k této otázce.