Centrální žilní tlak. Katetrizace a monitoring v nouzi

Video: Simulator for katetrizace

Aplikace-CVP katetry a monitoring - to je nyní pevně stanovena praxi urgentní medicíně. Jejich použití je uveden v potřebu průběžného sledování rychlých změn intravaskulárního objemu (např., Gastrointestinální krvácení, vážné zranění) a rychlé dodávání léčiv do srdce (např., Kardiopulmonální resuscitace), podávání tekutin s těžkým poraněním uzavřené hlavy a v případě, že poskytuje žilního přístupu při periferní žíly nevhodné pro jeho založení (v důsledku závislosti, přítomnost starých jizev venostomy výrazný nebo peri křeč sférických cév).

Centrální žilní tlak je dynamický odraz celé řadě faktorů:

ventrikulární funkce vpravo;
cirkulující objem krve;
Celková žilní odpor;
nitrohrudní tlak.

Video: Swan Ganz prohlášení katétr

Proto stanovení CVP slouží především jako podklad při hodnocení kapacity pravé komory a potřebu náhrady chybějícího objemu a umožňuje pouze nepřímo soudit každého ze čtyř faktorů uvedených výše. Při náhlé změny ve funkci levé komory drží plicní měření tlaku v zaklínění (katetr Swan-Ganz) je povinné.

Prostor a způsoby podávání HPC-katetru

site periferní injekce

Zavedení katétru do periferní žíly neinvazivně, a proto bezopasno- ale často vyžaduje venostomy a katetry pomocí konvenční tok tekutiny v systému malé velikosti vzhledem k značné délce katetru. Kromě toho, při použití periferní žíly se často zaznamenala nedostatečné rychlosti proudění v důsledku nesprávné polohy katetru nebo skaní.

Plavidla katetrizace horní končetiny žíly měl použít rameno a vnitřní povrchové žíly horní končetiny jako katetru umístěného v žilního systému ve vztahu k prokrvení hlavy, neustále "ztracený" v žilní pleteně v oblasti ramen a jako pravidlo, nespadají do centrálního oběhu.

Hladký průchod katétru a správné polohování hrotu pomáhá sed pacienta se silným sklonem hlavy směrem k kateteriziruemoy straně, která by měla být otvedena- ve kterém je vložen katétr přes vodicí tyč.

V současné době se stává stále více populární přístup k externímu krční žíly, protože tento J tvaru vodicích drátů katétrů testovaných v centrálním směru v 75-90% případů.

Ústřední místo podání

Centrální zaváděcí katétr místo není stejně bezpečné jako periferní, protože používá nevidomým a invazivní metody. Zvýšení frekvence komplikací a selhání v přímé úměře k nezkušenosti operátora, neexistuje přímý vizuální pozorování a ignorování anatomické znalosti. Přísně aseptický chirurgický přístup významně snižuje výskyt sepse. Žádný z existujících metod nelze považovat za výhodné ve všech případech.

Je-li podezření na závažné hypovolémie, nahrazení objemu krve by mělo předcházet invazivní katetrizaci, jinak hrozí kolaps Central Vienna je za těchto okolností dochází nejčastěji jako závažné komplikace, jako pneumotoraxu.

anatomie

Je odůvodněné poskytnout stručný přehled o anatomii (Obr. 1). Velká horní část hrudníku žíly jsou hluboké centrální poloha a dobře chráněn klíčních kostí, hrudní kosti a přilehlých svalů. Vnitřní krční žíly prázdné do podklíčkové žíly tvořit brachiocefalického (anonymní) plavidla, která, v kombinaci, vést k horní duté žíly. Sternocleidomastoideus audio hlava připojena k klíční kosti, a druhý - na grudine- trojúhelníku jeho dvěma hlavami a klíční kostí, je přímo nad vnitřní jugulární žíly. Pravá vnitřní krční Vídeň se rozkládá v přímém směru k horní duté žíly, zatímco všechny jeho hlavní větve mají klikatý průběh.

Propojovací hlavní žíly v těle a další anatomické struktury.

Obr. 1. Vztah hlavní žíly v těle, a další anatomické struktury.

Obě vnější krční žíly prázdné do podklíčkové žíly je téměř v pravém úhlu. Podklíčkové žíly leží bezprostředně za spojení z vnitřní a vnější a střední části klíční kosti anteriorly a usazovací pod odpovídající arterii- pohrudnice je bezprostředně za sebou a směrem dolů z podklíčkové nádob (obr. 2). Interní jugulární Vídeň je obvykle anterolaterálně vzhledem ke krční tepny (poměr inverzní topografické stehenní žíly a tepny).

Obr. 2. Koronární řez středem klíční kosti.

zařízení

Při stanovení CVP katétr se používá nejrozmanitější vybavení, které je důvod, proč praktické diskuse o této problematice je oprávněná. Až do nedávné doby, konvenční metoda pro invazivní přístup do centrálních žil bylo zavedení katétru s jehlou. Nicméně, je to způsobeno řadou problémů. Obvykle se používá pro tento účel je jehla je velmi velké (číslo 14) a jeho zavedení, je velmi nebezpečné (5 mm zkosení). Rozměry katétru k jehle přírodně menší (№ 16) a používá se ještě menším katétru (№ 18), který, v souladu se zákonem gravitace omezuje proudění tekutiny méně než 50 ml za minutu. Proto je takový katétr nemůže být použit pro nahrazení objem resuscitační kapaliny.

Později se začaly používat dlouhé (13 cm) katétr zavedený prostřednictvím jehly, a to zejména, když je vnitřní jugulární žíly kanylace. Ale jeho velký zkosení je často obtížné posunout katétr dopředu, a to navzdory volného návratu krve.

V okamžiku, kdy oba typy katétrů jsou postupně nahrazen vodícího drátu katétru (Seldingerova). Dnes, oni jsou považovány za první volby při vybavování slepé invazivní metody katetrizačních, i když, jak již bylo řečeno, frekvence úspěchu a komplikací spojených s provozními schopnostmi a nikoli na použitém zařízení. Tenkostěnná dutá jehla je vložena do žíly (obr. 3a). Potom se flexibilní vodič je vložen (obrázek 3, b.), A jehla se odstraní (obr 3 v.) - zůstává v žíle právě vodícího drátu.

Nyní katétr hodí se přes vodiče a oscilační pohyb přesune do žíly (obr. 3, d). Potom se vodicí drát se odstraní a katétr zůstává na místě. Pokud je požadován katétr použit speciální venorasshiritelem zařízení, ale musí být přerušeno (skalpel № 11) pro plynulé pronikání kůží (obr. 3d). V tomto případě venorasshiritel odstraněny spolu s vodiči, odcházející "pouzdro" shirokoprosvetnogo katetr na místě (obr. 3f).

Obr. 3. Seldingerovskaya katétr zavedení techniky (s vodicím drátem).

Hlavní výhody katetrů s vodicí drát jsou následující:

malé (a tudíž bezpečnější) injekční jehlu;
postupné zvyšování kapacity v důsledku venodilatatoru, který poskytuje větší průtok tekutiny;
Pomocí J-drátové vodiče pro přístup k centrální cirkulace z externího jugulární žíly;
snadnost, že nahradí standardní intravenózní katetry, centrální žilní katetry a katetry, Swan-Ganze bez nutnosti opakované řezy (v této souvislosti lze odkázat na nedávné literatuře, která poskytuje podrobnější vysvětlení, než ty, které můžeme dát sem).

metody

Interní jugulární a podklíčkové žíly zavede kanyla může být pomocí různých obecně uznávanými metodami. V posledních několika letech, se dává přednost vnitřní krční žíly (není podklíčkové žíly), protože když je správně proveden postup, tedy snížit výskyt pneumotoraxu. Nejčastěji se používá dva přístupy.

na přední přístup jehla je vedena na vrchol trojúhelníku tvořeného šlachy a hlavami sternocleidomastoideus, který je připojen na jehlu mírně příčném ke směru osy těla. Použití Doppler zařízení pro umístění na vnitřní krční žíly kanylace zvyšuje úspěšnost. Krev nasasyvayut (injekční stříkačky) během prvních 3 cm, jako je vnitřní jugulární Vídeň prochází, je velmi povrchně.

na postranní nebo back přístup hlavy pacienta se pootočil na straně manipulační prostor jehly a vstříkne do zadní hraně prstů sternocleidomastoideus 2-3 (v průměru) nad klíční kostí a poslal to suprasternálním vrubu. Krev sáním uvnitř 4- 5 cm.

Pokud široce používán infraklavikulyarno-subclavian přístup je nutné, aby pacient ramena byly stažené dozadu, aby se zabránilo pneumotorax. To se nejlépe provádí za použití vaku pro intravenózní infuzi nebo srolovaný ručník umístěn na ose těla pod horní části hrudní páteře. Jehla je vložena pod klíční kostí přibližně ve své střední úrovni a je zaměřen na suprasternálním vrubu. Jehla se musí pohybovat dopředu rovnoběžně k vozíku (pneumotorax plná zadní směr) o vzdálenost, která není větší než 6 cm.

Když supraklavikulární, subclavian přístup, který není velmi populární ve Spojených státech, ačkoli docela přijatelný, pacientova hlava je také mírně otáčí pryč od místa vpichu. Jehla je vložena těsně nad klíční kosti, 1 cm bočně k připevnění hlavy sternocleidomastoideus a směřuje podél půlicí ose úhlu tvořeného sternocleidomastoideus a klíční kosti asi 10 ° vepředu do hloubky 2-3 cm. Tato metoda také volal "pažba"Jako když je spuštěn jehlu vstupuje do podklíčkové žíly na svém spojení s vnitřní jugulární žíly.

Příprava - obecné otázky

Před centrální katetrizaci lékař musí nejprve posoudit, zda pacient je to opravdu potřebuje v této metodě a nebude zda je přístup do žíly od okolí stejně účinné. Jakmile je rozhodnuto, měli byste zvolit metodu, která nejlépe vyhovuje vašim anatomie patsienta- s veškeré vybavení musí být po ruce, včetně tlakoměru pro měření CVP.

Při polohování pacienta vybírá pozici Trendelenburg a příjem se provádí Valsalvy- připraví celý povrch hrdla a který mohl mít všechny tři přístupy.

Na pravé straně krku je dána přednost doleva, který je vysvětlen následujícím způsobem:

snadno špička je umístěna o něco nižší;
existuje přímá souvislost mezi pravou vnitřní krční žíly a horní duté žíly;
hrudní potrubí nemůže být poškozen.

Video: Russian Folk šílenství

V případě, že hrudní trauma katetrizace by mělo být prováděno na poškozené straně, protože na této straně není v nebezpečí pneumotoraxu. To se uskuteční lokální anestetikum, pokud to dovolí čas a pacient je při vědomí. Po identifikaci anatomických památek 5- až 10 milimetrů stříkačky připojené kanyly, což odpovídá v velikosti vodicí drát.

Vzhledem k tomu, nejčastěji používané jehly № 18, aplikace užší "inteligence" jehla nepraktické. Když jsou podávány v tlaku pro injekční jehlu musí být neustále slabootritsatelnym. Když se injekční stříkačka naplní krví, je odstraněn a otvor hrot kanyly je uzavřený paltsa- potom se zavede vodící drát. Po posouvání katetru přes vodič do dostatečné hloubky, se odstraní a katétr je připojena k žebru oček stenke- aplikovaných na místo vpichu s malým povidon jodem masti a obvazový materiál.

Jestliže jeden přístup selže, druhý přístup je na stejné straně jako použití pro tento účel na opačné straně je spojena s rizikem dvoustranné pneumotoraxu. Bezprostředně po zákroku a po 6 hodinách po radiografie se provádí hrudníku potvrdit, že uspořádání katétru a nedostatek pneumotoraxu nebo hydrothorax.

Měření centrální žilní tlak

Povinné je měřena CVP. Především je nutné identifikovat a označit na hrudní stěnu tzv nulový bod, tj. E. Bod ekvivalence odkazu na pravé síně. To je přesně stanoven 1-3 cm od přední axilární linii Na costochondral sloučenina IV žeber střední úrovně. Pro Tee namontován na manometru je připojena trubka, přes který se pro intravenózní roztok přijde. Potom se tlakoměr nastaven na zádech (volný prodyšný) patsienta- kapalina je přiváděna od manometru, dokud, až dosáhne stabilního stavu.

Porovnáme-li nulové rozchod nulového bodu na hrudní stěně polohy menisku na konci výdechu poskytuje přesné určení CVP.

Interpretace měření CVP

Za prvé, určení CVP se mění v průběhu času, nebo když kapalina zatížení je cennější než získávání absolutních hodnot. První získaná hodnota slouží jako reference pro diagnózu, další množství náhradních tekutin a (nebo) jiných terapií.

V případě vysokých hodnot CVP (více než 12- 15 cm vodního sloupce), by měly vyloučit některé artefakty. Toto vezme v úvahu následující: dlouhodobý pacient je v poloze Trendelenburga- nulu na hrudní stěně je aplikován příliš nízká špičku katetru je mimo hrudníku (např., Vnitřní krční žíly, axilární žíly) - katétr zalomený nebo ucpaného poloviny stěny veny- katétr přes trikuspidální chlopně vpravo u vchodu do katétru je v zheludochek- arterii- dechu se provádí v přítomnosti specifického odporu (například při použití ventilátoru nebo hotovost Chii syndrom dechové tísně), - .., a konečně, odpaliště je umístěn správně, tedy kapalina, nalil intravenózně, proudí do měřidla.

Vyloučením těchto artefaktů Nejčastějšími příčinami jsou vysoká CVP (v sestupném pořadí), pravostranné srdeční selhání, se vyvinuly v důsledku selhání levé komory, cor pulmonale, plicní embolie, infarkt pravé komory, perikardiální tamponáda, tenzní pneumotorax a vynikající obstrukce vena cava. Při prvotním indikátorů CVP delší než 15 cm vodního sloupce, je zřídka znázorněno kapalina zatížení.

Mnohem častěji určena nízkých CVD (např. E. Méně než 5-6 cm vodního sloupce). S výjimkou artefaktů vzít v úvahu postavení pacienta se zvýšeným hrudního koše (sedící) nebo příliš vysoká použil nulovou značku na stěně hrudníku. Typicky, nízké CVP v důsledku malého objemu cirkulující krve nebo vnitřností snižuje tonus cév (např, anafylaxe, spinální šok, strachem a bolestí). Nízká CVP je indikací pro rychlé krystaloidní infuze při konstantní monitorování až objasnit diagnózu.

U pacientů s normálním (5-10 CVP cm vodního sloupce), obvykle vyžadují kapalné zatížení (50-100 ml krystaloidních infuzní roztok) následovaný ustavení rovnováhy během 12 min-pak opakované měření CVP. Tento způsob je zvláště užitečný u pacientů s hypotenzí, pro které je žádoucí optimální plnící tlaky srdečních.

komplikace

Literatura o komplikacích invazivních metod stanovení HPC, je velmi rozsáhlá. Nejčastější a vážné komplikace jsou pneumotorax, arteriální punkce a infekce.

Jiné komplikace (uvedené v sestupném pořadí) jsou: hydrothorax, gidromediastinum, vzduchová embolie, nebo tak zvané katétr, embolie, trombózy, arytmie, poranění nervu, osteomyelitida klíční kost, perforace konec katetru z horní duté žíly (s následnou vzhled hydrothorax nebo gidromediastinuma) nebo pravé síně (volání hydropericarditis) kroucení s dalšími katétry a endotracheální trubice manžety defektem. Tento seznam může pokračovat, ale opět je třeba opakovat, že dobrá znalost anatomie, pečlivé implementace metody a aby bylo možné za aseptických podmínek tyto komplikace jsou vzácné.

R. X. SSKs

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné