Onkologiya-

DV Kudryavtsev, Yu Gumenetskaya

MRRC RAMS, Obninsk

zdroj RosOncoWeb.Ru

Základem pro použití ionizujícího záření pro léčbu onkologicheskihzabolevany je jeho schopnost způsobit poškození molekul himicheskoystrukture. Nejdůležitějším cílem v této souvislosti yavlyaetsyadezoksiribonukleinovaya kyseliny (DNA). Poškození Ioniziruyuschimizlucheniem DNA vede ke ztrátě buněčné schopnosti jeho dalneyshemuzhizneobespecheniyu nebo reprodukovat životaschopné potomstva.Naibolee citlivé na radiační terapii rychle proliferiruyuschietkani, které zahrnují tumor. To se děje v důsledku jim nalichiyav značné množství buněk přítomných v mitoticheskogotsikla fázi. V této fázi, buňky jsou nejvíce citlivé na záření.

V pomalu se dělících tkáních, mezi které patří bolshinstvotkaney lidské tělo, obrovské množství nahodyatsyav mezifázové buňky (klidové fáze), a poškození ioniziruyuschimizlucheniem, řídit nebo obnovit projevuje v otdalennyesroki. V důsledku toho máme terapeutický interval obuslavlivayuschiyprimenenie radiační terapie pro léčbu pacientů onkologicheskimizabolevaniyami.

Snad žádná z lokalit s rakovinou nelze považovat za výběr stolslozhnoy racionální a vhodné léčby, kakimyavlyaetsya rakoviny prsu. To je vzhledem k mimořádnému mnogoobraziemvariantov klinické příznaky a průběh nemoci, a proto je třeba vzít v úvahu při plánování léčby na řadě faktorů, z nichž každá může být rozhodující v prognóze pacienta zabolevaniyai resp osud.

Radiační terapie je jednou z hlavních složek kompleksnogolecheniya pacientů s rakovinou prsu. Jeho aplikace závisí parametry otneskolkih

I. Klinický.

1. Pagetova nemoc, ve kterém je ztráta bradavky iliareoly, dlouho považována za onemocnění nenádorové, odnakouzhe asi 30 let, je podmínka uvedená jako onkopatologii.Prognoz určena přítomností regionálních nebo vzdálených metastáz (pokud není operace bez dalších účinků) .Zabolevanie vyznačuje relativně příznivý kurz.

2. Tvárná: nádor je definována s jasnými hranicemi, které nesouvisí s kůží. V mamografie nádorové rozměry shodné srazmerami pohmat, protože ne infiltrativní komponent.

3. infiltrované formy: definovaný nádor bez jasných hranic, ve většině případů spojených s kůží nebo bradavky, areoloyili fascie na prsní svaly. Komunikace je stanovena na polozheniilezha napjaté prsní sval. Rozměry na mamografie méně než palpaci (vzhledem k přítomnosti infiltrativní složky) .Tento druh rakoviny prsu je indikace k provedeniyuluchevoy terapii.

4. ulcerace forma: spuštění optimálně luchevoyterapii léčbu, při které se vřed nebo prodlouží (přibližně 70%) nebo čistí. Máte-li začít s vlastním sociálním provozu vysokrisk přítomnost infekce v ráně a tím i hojení vtorichnymnatyazheniem.

5. infiltrativní zbobtnalé forma: 70% pacientů jsou subklinicheskiemetastazy. Léčba obvykle začíná s neoadjuvantní chemoterapii (chemoterapie), potom účelově radioterapii s léčivým záměrem programy dalšího průběhu chemoterapie. Prognóza je velmi nepříznivá.

6. Zánětlivá forma: vyskytuje u mladých žen posledniemesyatsy těhotenství dochází s horečkou a často označován jako forma poetomuetu "rozhepodobny" nebo "mastitopodobny"rakovinu. Léčba: chemoterapie a radioterapie. Prognóza je také velmi nepříznivá.

II. Histologické a biologické vlastnosti.

1. Neinvazivní typu.

in situ, nepřekračuje rámec bazální membranu-
lobulární, v 50% případů je multicentrická růst sektoralnayarezektsiya není radikál. 10-15% všech rakovmolochnoy zhelezy-
duktální, 70% případů má nepředvídatelné rasprostraneniepo kanály.
2. Invazivní typ.

infiltrativní lobulární karcinom (5-10%), často doprovázen multitsentrichnymrostom-
infiltrativní duktální karcinom (75 - 80% případů), místní sklonenk retsidivam-
medulární karcinom (5-7%) -
rakovina koloidní (3%). Je to vzácnější, ale relativně blagopriyatnoyformoy-
tubulární karcinom (2%).
III. Rozměry primárního nádoru, do jaké míry jsou regionarnymlimfaticheskim uzlů.

T1 - nádor menší než 2 cm v 10% případů je ztráta regionarnyhlimfouzlov, více než 5 let 86% živých patsientov-.
T2 - tumor od 2 do 5 cm regionální mízní uzliny porazhayutsyav 16% případů, více než 5 let 70% žije bolnyh-
T3 - 5-10 cm velikost nádoru, léze frekvenci l / y - 20%, pyatlet žije přibližně 62% pacientů.
T4 - 10 cm, bez ohledu na velikost, spojené s hrudní stěny (žebra, mezižeberní sval), se satelitní vnutrikozhnymimetastazami nádoru, edém klinické prsní tkáně, kůže ve formě "pomerančová kůra", Velikost nádoru, sootvetstvuyuschiyT2-T4 je přímá indikace radioterapii.
N0 - v podpažní mízní uzliny bez metastáz. Pětileté přežití, nezávisle na velikosti primárních lézí je 70-75%.
N1 - porážka jednotlivých axilárních lymfatických uzlin, ne svyazannyhmezhdu a okolních tkání.
N2 - axilární zjištěné konglomerát limfouzlovili provozně příprava metastáz v lymfatických uzlinách, ležících mezi malými a velkými prsních svalů (limfaticheskieuzly Rotter).
N3 - metastázy podklíčkové nebo parasternálně lymfatických uzlin. Prinalichii metastazující léze regionálních lymfatických uzlin pyatiletnyayavyzhivaemost snížen na 25-30%. Porazit regionální limfouzlovyavlyaetsya přímou indikaci pro radioterapii.
M1 - přítomnost vzdálených metastáz, včetně nadklyuchichnyhlimfouzlah.
IV. Stupeň diferenciace.

G1 - vysoce diferencovaných tumorů. Průměrná pětiletá vyzhivaemostsostavlyaet 56%.
G2 - středně diferencovaných tumorů.
G3 - plastického rakoviny. Pětileté přežití 33% .chem nižší stupeň diferenciace nádoru, tím vyšší je zhoubný nádor.
V. Objem chirurgického zákroku.

S poklesem v rozsahu chirurgického zákroku (organosohranyayuschieoperatsii), role dalších (adjuvantní) metodovlecheniya, včetně radioterapie.

Jak je uvedeno výše, se používá komplexní přístup, tj. K léčbě rakoviny prsu prakticheskivsegda Radioterapie vrazlichnyh kombinace mohou být kombinovány s chirurgickou technikou, chemoterapie, hormonální terapie.

V radiační terapie, pacient převedené molochnoyzhelezy rakoviny, v závislosti na úkolech, ozařování se může bytpodvergnuty následující oblasti:

prsní žlázy (v léčbě gama-terapeutické apparatahs protilehlých tangenciální polí urychlovače elektronovs přední jedno pole). Energie elektronů 15-20 MeV) -
axilární lymfatické uzliny. Ozařovací, bez ohledu na zařízení, se provádí z jednoho předního polariton
dílčí a Supraklavikulární lymfatické uzliny s capture kivatelnoymyshtsy nohy. Ozařování se provádí také z předního přímého pole. Dlyaprofilaktiki ray pneumonitida ve vrcholové tselesoobraznoprovodit elektronového ozařování energie paprsku 12-15 MeV.
Ozařování axilárních lymfatických uzlin, a podklíčkové nadklyuchichnyhoblastey lze provádět také mezi poli.

parasternální lymfatické uzliny se vyskytují v 1-6 mezhreberyahpo parasteralnym linek. Pro prevenci záření ezofagitatselesoobrazno ozařovat elektronový paprsek energieydo 15 MeV.
Časování a cíle radiační terapie je rozdělen do sleduyuschievidy.

1. Předoperační. a) se provádí intenzivní kurz krupnymifraktsiyami v táhle 12 Gy jedné dávky na mléčné žlázy a 10 Gy, nebo v regionu napodmyshechnuyu tyče 6 Gy den před namolochnuyu ODS 24 Gy a 18 Gy žlázy v podpažní oblasti nebo v srednimifraktsiyami ROD 4-5 Gy denně do SOD 20 Gy stejných krátkých kurzů oblasti.Tsel - zničení nebo poškození větší zlokachestvennyhkletok na obvodu nádoru a jsou prichinoymestnyh opakování vzhledem k jejich rozptýlení v provozní ranei vzdálených metastáz v důsledku trvalých novotvary zranění Během provozu. Jinými slovy předoperační radioterapií terapiyauluchshaet ablace podmínky během chirurgického zákroku. b) otsrochennyykurs obvykle provádí v tradičním režimu 2 Gy až SOD40-46 Gy. Chirurgická léčba se provádí až po poklesu luchevyhreaktsy, obvykle tři týdny, ale ne později než čtyři, takže kakvnov pokračoval růst nádoru. Má dva cíle: uluchshenieuslovy ablace a translaci nefunkčních forem provozuschopnosti, jako je T4 T3-2.
2. Pooperační provádí ve dvou nebo tří, v krajním případě, čtyři týdny po operaci, obvykle v traditsionnomrezhime ve 2 Gy SOD 46-50 Gy nebo 3 Gy, aby ROD 36-42Gr SOD. Účelem tohoto průběhu radiační terapie - zbývající v provozu zničení zlokachestvennyhkletok, dopad na regionarnyelimfaticheskie uzly, které nejsou odstraněny v průběhu chirurgického zákroku (např parasternální) a profylaktické ozáření supraklavikulární limfaticheskihuzlov. Indikace k tomuto průběhu radioterapie moguttakzhe být provedena radikální pochybnosti hirurgicheskogolecheniya.
3. Intraoperativní použit v prsní žlázy orgánů operatsiyahna na T1-2N0-1M0. Postel ozářených paprsku ve vzdálené opuholielektronnym ROD 15-20 Gy s cílem Devitalizace ostavshihsyav ní maligních buněk. Intraoperační záření terapiyamozhet provádí na lůžku priN1-2 axilárních lymfatických uzlinách se stejným účelem.
4. Vlastní drženy inoperabilních nádorů (T4N3Mx), jsou k dispozici lékařské kontraindikace chirurgie, atakzhe selhání pacienta chirurgicky.
5. Intersticiální provádí ve spojení s vlastním distantsionnoyluchevoy terapii, obvykle ve druhém kroku. Cíl - součet kopuholi vysoké celkové ohniskové dávky 80-90 Gy s minimalnympovrezhdeniem okolní zdravé tkáně. To může být použita tolkopri uzlových formami rakoviny prsu.
Jak bylo uvedeno výše, výběr léčby se určuje rasprostranennostyuopuholevogo proces histologické strukturu nádoru, harakteromee růstu.

V první fázi onemocnění (nádor 2 cm v průměru, bezuvelichennyh lymfatických uzlin), tvaru uzlu nádoru a ve vnějších kvadrantech prilokalizatsii prsu traditsionnoprimenyaetsya chirurgická léčba (zbytek mastektomiyapo Halstead). Nicméně, i přes vysoké rychlosti vytvrzování (85-90%), jako operace je doprovázena značné množství oslozhneniyposleoperatsionnogo období, a také vede k významnému snížení postižení bolnyhvsledstvie ruční oteka.V mobility a jeho souvislosti s tím se v časných stádiích onemocnění v současnosti vremyaprimenyayut levný provoz s zachování prsní svaly (operatsiyapo Patey et al.). V ekonomických transakcí uskutečněných fázi povoduetoy choroby, znázorněných drží predoperatsionnyhkursov radioterapii.

V současné době, vzhledem k zjevné tendence k provedení organosohranyayuschihoperatsy (odvětvovou resekci rozšířený, tumor enokulyatsiya) zobrazený drží pooperační radioterapie naostavshuyusya prsní tkáně.

Když nádory T1-2N0M0 nemají jasné hranice a nejrychleji rostoucí, po mastektomii, lokální recidiva se vyskytují u 13-15% případů, a nacházejí se v 10-20% morfologické studium chirurgických vzorků v limfaticheskihuzlah axilla metastáz sluchaev.Uchityvaya také jej v takovém situace bude vyžadovat predoperatsionnogokursa DLT a porážkou regionálních lymfatických uzlin - posleoperatsionnogokursa všechny zóny regionálního metastáz.

Při vyšší šíření procesu (T2N1, T3N0, T3N1) predoperatsionnoeobluchenie znázorněno ve všech případech, je doporučeno ozařování jiné než prsu, všechny zóny regionální metastazirovaniya.Ranee předoperační ozářením těchto stupňů rekomendovalosprovodit zpožděné rychlosti, který má významné nevýhody, jako je například provozní zpoždění, zhoršující se podmínky posleoperatsionnoyrany hojení. V současné době se tento postup téměř ispolzuetsya.Primenyayut koncentruje předoperační radioterapie terapiis následuje pooperačních ozařovacích zón regionálních metastáz.

Když nádory klasifikovány jako T4 operativní léčba, vovsyakom případě, v prvním kroku, není znázorněno, jak operatsiyasposobstvuet následné nádoru šíření. Provoditsyasamostoyatelnaya radikální radioterapie v rozsahu RODU 2 Grdo SOD 60-66 Gy na oblast prsou a regionarnogometastazirovaniya zóny. Otázka provozu je dosaženo po 5-6 nedelposle konec radioterapie. V případě dobrého polozhitelnogoeffekta radikální operací s posleduyuscheyhimio-hormonální terapie může být provedena.

Kombinovaný způsob léčby rakoviny prsu znamenají při kizlecheniyu stádium onemocnění I v 80-93% případů, stadii- II v 70-78% a III fáze - v 40-55%.

Při provádění radikální radioterapie u pacientů s opuholyuT4 pětiletého přežití je nižší než 30%, s rasprostranennostiprotsessa lymfatických uzlin, které odpovídají N 3, - asi 20%.

Nejběžnější akutní radiační reakce při léčbě poškození kůže patologiiyavlyaetsya následujících důvodů oblucheniyanahodyatsya dávka zásobovací linky na hranici tolerance zdravé tkáně a fokální zachastuyuprevyshayut. Tak, při ozáření gama terapevticheskihapparatah expoziční dávky na kůži může být až 75 GDV sternálních regionu a nadpodklyuchichnogo oblastech a až do 66 Gy podmyshechnoyoblasti protože kontaktní dávka vypočtena glubinu80% a 90% v tomto pořadí izodóze.

Doba výskytu kůže záření reakcí a jejich závažnosti závisí otindividualnyh vlastnosti organismu. Za normálních okolností, kožní erytém pokrovovproyavlyaetsya do konce třetího - na začátku čtvrtého týdne oblucheniyav tradičního režimu. V budoucnosti, erytém, může do suhoyepidermit- mokrých epidermis - druhou reverzibilní reakce Kozhin expozice. Zavedení do praxe gama záření terapii akcelerátorů terapevticheskihapparatov kožní reakce elektrony obychnoogranichivayutsya těchto fází.

Pro prevenci a léčbu kožních reakcí dost často:

osobní hygieny, ale bez použití nářadí povrezhdayuschihkozhnye kryty (houby, kartáče) -
Použití prostředků zmírnění pleti a zlepšit její potravin (směs na bázi oleje rakytníku oleje, sintazonovaya mazs aktoveginom atd) -
čisté oblečení nosit na bázi bavlněných tkanin bez grubyhshvov.
Za normálních okolností, kožní reakce, v závislosti na závažnosti jejich postavení v techenie1-1,5 měsíců po expozici.