Umělé mechanické ventily v těhotenství

První zprávy o užívání tablet antikoagulancií během těhotenství při různých onemocněních byly náhodné a všechny připomínky byly shromážděny a zveřejněny v americkém průzkumu, který ve srovnání zkušenost warfarin a heparin při různých onemocněních. Použití antikoagulační každý doprovázel potratu, předčasného porodu a narození mrtvého dítěte, ale asi dvě třetiny všech těhotenství vést k úspěšnému porodu.

Warfarin embryopatie byl poprvé popsán v roce 1965 Hall. Syndrom je charakterizován hypoplazie nosních kostí a epifýzy kostí zkorodovaném místě. Méně časté příznaky, včetně poškození nervového systému a oka jsou kvůli warfarin ve druhém a třetím trimestru těhotenství. Plodu nevyhnutelně dojde k předávkování, protože jeho játra produkuje příliš málo závislý na vitaminu K koagulační faktory, a prokoagulační molekuly rodiče na základě svých velkých množstvích nemůže procházet placentou. Riziko pro plod, je závislá na dávce, a potřeba matky pro warfarin je vysoce variabilní, ale nebere v úvahu při posuzování rizika warfarinem pro plod.
Komplikace v podobě velkého krvácení byly hlášeny ve Spojených státech, v non-těhotné ženy s protetických ventily s vyšší frekvencí než u stejného evropského kontingentu, jako je tomu v USA později než v Evropě, přešel k používání mezinárodního normalizovaného poměru (MHO, 1NR). Tromboplastin, použita v USA, jsou menší než reaktivita evropské, a v důsledku toho byly podhodnoceny hodnoty protrombinového času, a tím pravděpodobnější dávku warfarinu. Při použití mezinárodního indexu citlivosti, která obvykle činí 1,7 až 2,8, protrombinový čas od 2,7 do 5,2, může být ekvivalentní hodnoty MHO od 5,0 do 10,0. V sedmdesátých letech minulého století bylo zjištěno, že poměr protrombinového času větší než 2,0 vede k častým krvácením, ale nesnižuje riziko tromboembolických komplikací. Nicméně, bohužel, tato pravda byla přijata není všechno. V důsledku jmenování nadměrně vysokými dávkami warfarinu těhotným amerických žen s protetických ventily To bylo pravděpodobně příčinou častějšího výskytu komplikací u plodu a riziko poškození plodu byl vyšší ve zprávách ze Spojených států, protože v Americe, ženy předepsal vyšší dávku warfarinu než v Evropě , Kromě toho bylo zjištěno, že udržování MHO hodnoty na úrovni mezi 2,0 a 3,0 u jedinců s protetickou aortální chlopně, a mezi 2,5 a 3,5 - u jedinců s protetickou mitrální chlopně účinně snížit riziko krvácení, ale to nezvyšují riziko tromboembolických příhod u netěhotných pacientek.
Zprávy lze nalézt širokou škálu údajů o frekvenci warfarinu embryopatie. Průzkum publikoval v roce 2003, ve kterém byla analyzována data, devatenáct studie, které byly pozorovány u 1400 těhotenství, bylo ukázáno, že warfarin rychlost embryopatie u novorozenců je 3,9%, s větším podílem lézí u pacientů, kteří užívali warfarin v 6- 9 a na dvanáctém týdnu těhotenství. Mezi 779 živě narozených frekvence warfarin embryopatie dosáhl 7,4%. Tato relativně vysoká míra by měly být posuzovány z hlediska způsobu, pak je použití antikoagulantů. Ve většině případů je tato frekvence je označována ve zprávách zveřejněných v šedesátých a sedmdesátých letech minulého století, tedy v době, kdy byli pacienti dána mnohem vyšší dávky antikoagulační než se v současnosti dat vremya.Po deset studií publikovaných později těhotenství bylo pozorováno 427 prakticky žádné takové komplikace. V nedávno provedeny čtyři studie (v období mezi lety 1994 a 1999) frekvence warfarin embryopatie jsou tři případy na 189 těhotenství (1,6%) ukončilo narození živých dětí. Z hlediska pacienta, mírou výskytu komplikací po dobu jednoho živého novorozence výraznější. Na podporu dřívější zveřejnění, jedna výzkumná skupina ukázala, že riziko warfarinu embryopatie byla mimořádně nízká, 33 žen, kteří vyžadovali dávku 5 mg nebo méně warfarinu byla zachována adekvátní MHO.

Nedávno bylo oznámeno, že 267 žen ve věku 31 + 7 let s mechanickou protetickou mitrální chlopně, 30denní mortalita byla 1,1%. Ve věku 25 let, je procento přežití byla 70 + 0,4% výskyt tromboembolických komplikací - 25 ± 0,06%, a výskyt reoperací - 14 + 0,04%. Během doby warfarinem u 35 pacientů bylo 46 těhotenství, proti kterému nebyl jediný případ poškození srdce nebo ventily. V důsledku těchto těhotenství narodilo 27 zdravých dětí, tam bylo 16 potraty, byly tam dva případy mrtvé ™ od 1. dítě defekt komorového septa byla diagnostikována. Frekvence fetální lézí bylo méně časté v případě, že denní dávka warfarinu byla menší než 5 mg (p < 0,0001).
Frekvence warfarinu embryopatie snížena, pokud těhotenství od 6 do 12 týdnů intravenózně nefrakcionovaný heparin. V jednom z názorů na toto téma se dospělo k závěru, že taková taktika eliminuje riziko. Intravenózní nefrakcionovaný heparin v posledních dvou týdnech těhotenství snižuje riziko krvácení u matky při porodu a v poporodním období, stejně jako u plodu, stejně jako warfarin prochází placentární bariérou, a proto snižuje srážení krve u plodu / novorozence. Za účelem snížení rizika pozdních komplikací, někteří autoři navrhují vykonávat volenou císařský řez na třicátém šestém týdnu těhotenství. V dřívějších zprávách, existují náznaky, že četnost potratů a mrtvě narozených dětí u těchto pacientů než u běžné populace.

Intravenózní injekce nefrakcionovaného heparinu

Heparin neprochází placentou a je proto považován za ideální nástroj nemá vliv na plod, ale spolehlivost a účinnost heparinu pro prevenci arteriální tromboembolických příhod nebyla nikdy prokázána. Silný účinek, krátké trvání, malý terapeutický rozsah a nepředvídatelné farmakokinetika těžké utrpění antitrombotický účinek bez krvácivých komplikací. Přechod na léčbu heparinem doporučeno během prvního trimestru, během těhotenství a ještě před početím, a zpráva o jedné studie provedena ve Spojených státech, říká, že i kontrola porodnosti páry plánují těhotenství s cílem snížit expozici tak, aby geparinu- pravda v praxi se tato metoda nebyla provedena, a navíc to není vhodný pro rutinní použití.
Aby se zabránilo bolestivé podkožní injekce a formování podkožní hematom nevyhnutelné, byly techniky byla navržena kontinuální intravenózní podávání heparinu po namontován do žilního katétru, ale takový katétr je vynikající vstupní branou pro infekci. A opravdu, případ stafylokokové endokarditidy bylo popsáno. Pro prevenci arteriální trombózy a tromboembolie ventily vyžadují zavedení mnohem vyšší dávky heparinu než pro prevenci žilní trombózy a tromboembolie. Zpravidla používá definici aktivovaného parciálního tromboplastinového času pro sledování účinnosti terapie (APTT). Požadovaná hodnota 1,5 (navržený v roce 1989 za rok), bylo nedostatečné. Zcela novým kritériem výkon byl nedávno navrhla - aPTT 2,0. Indikátor měřeno ve střední dobu dvanácti hodin mezi injekcí heparinu. Během těhotenství, je třeba zvýšit dávku heparinu, a poločas heparinu se zvyšuje současně se zvýšením dávky. Výsledkem je, že se dávka zvyšuje na terapeutické i nepatrná další zvýšení to může způsobit nárůst hodnot APTT, a tím i riziko krvácení. Nízké dávky podávat antikoagulační nežádoucí, protože jsou neúčinné. Je třeba pečlivě sledovat z důvodu nízké terapeutické šíři, a navíc, praxe často krvácení jít nehlášené ve zdravotnické dokumentaci.
Heparin je pro pacienta velmi bolestivé. Časté podávání je nutné krevní obraz s počítáním vzorce, jak je možné trombocytopenie, paradoxně predispozicí k tromboembolismu díky vyšší sklon k agregaci krevních destiček. Při dlouhodobějším užívání heparinu způsobuje osteopenii. Tato komplikace je nejčastěji pozorována u těhotných žen, pravděpodobně proto, že dostávají dlouhodobá léčba heparinem, stejně jako v důsledku zvýšení metabolismu vápníku během těhotenství. Pro časté komplikace patří kopřivka, bronchospasmus a anafylaxe. Nicméně, správné označení a průběh intravenózní heparinové terapie šestého až dvanáctého týdne těhotenství se pečlivé sledování způsobuje velmi málo komplikací.

Podkožní podávání heparinu

Doporučení pro subkutánní heparinu navržené Ginsberg a kol., O tom, že je účinný při angině pectoris a infarktu myokardu, jakož i pozorování sto těhotenství u 77 žen základě. Zatímco 98 100 těhotenství heparin podáván pro prevenci a léčení tromboembolických komplikací, a ve dvou případech - ženy s protetických srdečních chlopní. Oakley byl podroben tato doporučení rozumné kritiky.
Omezeno na jeden jediný podkožním podáním heparinu nemůže být z následujících důvodů:

• tromboembolismus frekvence subkutánní podávání heparinu je čtyřikrát frekvence léčby perorální antikoagulancia.
• Výsledky dvou studií provedených ve stejném zařízení, vykazují vysoký výskyt trombózy protetických ventilu na pozadí podkožní heparinu. V jedné z těchto studií, které se zúčastnilo pouze dva z 23 pacientů (8,7%) s mechanickými ventily, u jednoho pacienta pozorováno cerebrální trombózy - tři pacienti zemřeli (14%) - jeden z gastrointestinálního krvácení a dva z umělý trombóza ventil.
• Podkožní podávání heparinu nezlepšila výsledek těhotenství plod, ale zvyšuje úmrtnost matek.

heparin s nízkou molekulovou hmotností

V současné době nejsou k dispozici žádné údaje o dokumentované příznivý vliv zavedení heparinu s nízkou molekulovou hmotností na stavu pacientů s protetických srdečními chlopněmi. Existují zprávy o trombózy protetických ventily na pozadí heparinu s nízkou molekulovou hmotností. V důsledku toho Úřad US Food and Drug doplňují upozornění a varování v návodu k použití Lovenoxu (sodík enoksapa-Rin). Tyto dodatečné upozornění:

• Droga (LMWH) nejsou vhodné pro prevenci tromboembolických komplikací u pacientů s protetických srdečních chlopní.
• Existují zprávy o případech protetického trombózy srdeční chlopně a smrti matky nebo plodu v průběhu léčby s touto léčbou.
• Kromě toho existují zprávy o teratogenitě a nežádoucí Nonteratogenic účinky této drogy.
• Pokud nízkomolekulární heparin podáván v prvním trimestru těhotenství vzhledem k tomu, že maminky potřebují více než 5 mg warfarinu denně, což s sebou nese riziko poškození plodu v důsledku krvácení, je to možné, když se vezme warfarin v tomto případě je oprávněné, protože nízkomolekulární heparin je v bezpečí a poskytuje bezpečné antikoagulační účinek (který ještě potvrzena u výzkumu), a měl by být podáván pro umožnění těhotenství.
• Neschopnost rychlému odstranění působení nízkomolekulárního heparinu - z toho důvodu, že by neměl být položen na třicátém šestém týdnu těhotenství, v případě, že metoda volby je volitelný císařským řezem.

Navzdory těmto upozorněním LMWH se stále více používá v průběhu těhotenství v Severní Americe av Evropě. Doporučuje se však, aby se zabránilo nediferencovaný rutinní správu a monitorování anti-Xa. American College Pulmonologie doporučuje udržovat hladiny anti-Xa aktivitou proti zavedení heparinu s nízkou molekulovou hmotností, která se rovná 1.0- 1,2 U / ml. Tato úroveň by mělo být dosaženo na 4-6-té hodiny po subkutánním podání. Nicméně účinnost této úrovně anti-Xa aktivity podložena a neexistují žádné zprávy o statisticky reprezentativní studie. Existuje jedna retrospektivní studie, která obsahuje přehled údajů zveřejněných od roku 1989 do roku 2004, týkající se 81 těhotenství v 74 žen s mechanickou protetickou většinou mitrální chlopně. Tromboem-parabolické komplikace byly pozorovány v 10 případech z 81 těhotenství (12%) - všechny tyto ženy byly mechanické protetická mitrální chlopně. Devět z těchto deseti žen provedeny rutinní terapie fixní dávky heparinu s nízkou molekulovou hmotností, a deset získal LMWH během těhotenství. Autoři doporučují sledovat anti-Xa aktivitu, je-li pacient podáván heparin o nízké molekulové hmotnosti.
Pokud ženy v prvním trimestru těhotenství je uveden příjem více než pět miligramů warfarinu denně, z nichž protože plod vystaven vysokým rizikem krvácení, v této situaci, lékař může předepsat nízkomolekulární heparin po celou dobu těhotenství. Důvodem, bohužel, je závěr studie (přesto spolehlivé a bezpečné taktiky, které mají být vypracovány). Vzhledem k tomu, rychlý opatřeními k odstranění heparinu s nízkou molekulovou hmotností, není možné, měla by zrušit 24 hodin před porodem a buď přejít na nefrakcionovaný heparin nebo provést volitelný císařský řez.

přímé inhibitory trombinu
V současné době žádná data, která by umožnila doporučit jmenování přímých inhibitorů trombinu, jako bivalirudin, u pacientů s protetických srdečních chlopní.

na závěr

• Pečlivé monitorování pacientů s mechanickou protézou ventilu, užívajících warfarin. Zrušit warfarin a jeho nahrazením intravenózní nefrakcionovaným heparinem 6-12 tého týdne těhotenství významně snižuje riziko warfarinu embryopatie. V klinické praxi, je nutné zahájit léčbu s heparinem do 4-6 týdnů. Ženy užívající méně než 5 mg warfarinu denně mají nižší riziko a můžete si ji po celou dobu těhotenství, ale i pro konečné rozhodnutí o těchto dodatečných údajů jsou povinné. Zrušení warfarinu a jeho nahrazení intravenózním podání heparinu po dobu dvou týdnů před porodem pro snížení rizika krvácení u plodu během vaginálního porodu a matky jako vaginální porod a císařským řezem.