Oční, laserové ošetření nitroočního melanomu

Fotodynamická laserová terapie fotoradiatsionnaya

Při hledání způsobu je nejen glubokogoproniknoveniya v lehké látky, ale také zlepšit jeho izbiratelnogopovrezhdayuschego účinek na nádorové buňky pozornost výzkumných pracovníků (Dougherty T. et al., 1978) přitahuje fotodynamické terapie [15]. Její princip je dočasně (obvykle 24 hodin), podávané do krevního oběhu a barviva na bázi akumulaci naego v nádorové tkáni. Potom tato barviva vyzovetsvechenie nádorové buňky, a tím zvýšit jejich chuvstvitelnostk laser se rozsvítí. Rozsah fotosenzibilizátoru do nevelik.Iz porfyrinu sloučenin v klinické praxi často drugihispolzovalsya hematoporfyrinu. V poslední době se ve Spojených státech často primenyayutfotofrin. Samozřejmě, že pro úspěšné fotodynamické terapii vazhnotakzhe k ozáření laserem byla zvolena co spektrální harakteristikakotorogo plně uspokojit maximální spektrální chuvstvitelnostimisheni. I když to obvykle není příliš úspěšná. Zejména, červených zheltomugematoporfirinu další barvy a by pogloscheniyabyl maximální modrozelený laser. Avšak záření těchto vlnových délek ochenslabo proniknout do střední a tkáň oka. S odkazem na traditsionnomupodhodu, J. Favilla a kol. (1991) v předem sensibilizatsiiuvealnoy melanomu hematoporfyrinu dosaženo plného regressiiopuholi při ozáření laserem barvivo délka 620-630nm vlna, pouze 6 z 19 případů celkem terapeutická dávka sostavlyalav průměr asi 1000 J / cm2. Je pozoruhodné, že lehčí bylaopuhol, tím vyšší je pravděpodobnost úspěchu. [16] Zdá se, že silnayapigmentatsiya chrání hluboké rozdělení penetrace fotonov.J. Davidorf a kol. (I9S2) po 10 letech použití metody privnutriglaznyh melanomů se rozhodl, že jeho schopnost ogranichivayutsyalish ty případy, kdy je malých rozměrů nádoru lokalizuetsyav duhovka tkáně. Autoři 1,72h10 nastavená dávka 6 J / cm2 [14].

užitečný mechanismus účinku fotodynamické terapie v nastoyascheevremya vysvětlit následujícím způsobem. Molekuly kletokpod vliv nádor photosensitization vstoupí nerovnovážné (excitovaného) stavu a když jsou ozařovány laserovým světlem je nefunkční kislorodnyyobmen: konvenční singletový kyslík je přeměněna, který gubitkletku.

V poslední době, aby se zvýšila účinnost zhoubných nádorů léčba metodav myšlenka vyjádřena primeneniyadvuhfotonnoy techniky možné pomocí sverhtverdotelnyhlazerov (na bázi Nd: YLF), emitující v blízké infračervené oblasti [30] .Znachitelnaya délka těchto vlnových délek (1047 nm) byla v dobré shodě s maksimumomchuvstvitelnosti fotosenzitizující činidlo - Photofrin. Autoři (Wachter E. a kol., 1999), stejně jako dříve, je hlavní výhodou způsobu, při kterém zvýšená prostorová a časová kogerentnostizlucheniya, viz zbavit možné tepelné a ablatsionnogoeffekta. Toho je dosaženo pomocí ultrakrátkých impulsů (100-200 femtasekund), když obrovská kapacita (nanojoules) s idealnoyfokusirovkoy a nedostatkem rozptylu. Klinická pozorování potvrzují tyto výpočty, dokud není. Teoreticky priukazannyh parametry musí dojít mikromechanických efekty, které jsou užitečné při léčbě rakoviny laserových operacích je sporná.

Hypertermická laserová terapie

Myšlenka použít v onkologii praktikegipertermii jako doplňková metoda léčby radiorezistentnyhopuholey se objevil v roce 1970. Zahřívání nádor na 42-44 ° C, byl nalezen v experimentu, může to vést k poškození v důsledku metabolické spontannomunekrozu hypoxií, poklesem pH (selektivně v nádorových buňkách). K ohřevu tkání opuholiprimenyali působení mikrovln, ultrazvuk, záření ferromagnitnyepolya a IR lasery.

V prvních očních publikací týkajících se 1891-92gg. [18], a ve všech dalších studiích [22,23] dedikované transpupillyarnoylazernoy termoterapie choroidální melanomy istochnikaprogreva používá jako diodového laseru (o vlnové délce 810 nm). Otmechenavysokaya hloubka korelace s rostoucí nádorové nekrózy temperaturyot 45-60 ° C, a se zvýšením expozice od 1 do 10 minut [22] Mělo by být však třeba mít na paměti, že při teplotě 65 ° C cherez10 již dochází s patrnou nekrózy bělma. V klinické expozice nablyudeniyahdiametr místě byla 3 mm, expozice na každém pyatnopo 1 min. Je-li průměrný výstupní výkon je asi 600 mW pro odinseans aplikována na 16 místech. Počet relací dosáhl čtyři.

C. L. Shields et al. (L996), za použití této techniky predlozhennuyuJ.A. Oos-terhuis et al. (1995), 17 pacientů s melanomem cévnatky (s průměrnou tloušťkou nádoru 3 mm), bylo pozorováno snížení opuholivo všech případech. Po 1 měsíci byla tloušťka nádoru snížena na 0,7 mm, a v 6 měsících - ve stejném poměru. Full obracet se nablyudalini jednou. Při hypertermie terapie, na rozdíl od účinku fotodynamické byl výraznější u pacientů s nádory pigmentovaných (po 6 měsících se tenčí o 50%, vzhledem k tomu, amelanoticheskieopuholi snížil jen o 21%).

Patologické vyšetření oči enukleovány na chastibolnyh ukázalo, že tloušťka nekróza v rozmezí od 1,3 do 3,9mm [18]. Jeden z 11 případů těchto autorů navzdory dovolnovysokuyu celkové dávky (7300 J / cm2 při moschnosti10 W / cm2 hustoty toku) charakteristiky radiačního poškození nádorových buněk voobschene nalezeny.

Při vysokých nádorů o tloušťce větší než 5 mm, je možné, když polozhitelnyyrezultat kombinace použití (podle metody popsané v „sendvič“) diodového laseru cytotoxických účinků při žáka a brahiterapiis přes beta aplikátory 106 přes skléry Ru [22, 23].

Koagulace laserová terapie

První pokusy zvýšit účinnost lazernoydestruktsii uveální melanomy přepnutím z tradičního gipertermicheskogok Oční laserové koagulační vozdeystviyuna nádoru nevedla k žádné významné nové záznamy [11, 12]. Použité [26] puls kombinace vozdeystviyaNd: YAG laser v ms trvání impulzu a nepreryvnymargonovym laser s výkonem cca 1000 mW a expozice 0,2s. V tomto nádoru, jehož tloušťka přesahuje 2 mm, vsegdaudavalos odstraněny úplně.

Tak se hromadí v oftalmoonkologii zkušenosti ukázaly, že současná technologie laseru a dalších velkých sposobovlecheniya uveálního melanomu (průměr větší než 6 mm, t.e.po objemu asi 150 mm3) zabraňuje šetřící metody polnostyurazrushit nádor lokalizované v zadního pólu oka, aniž realnoyugrozy k sousedním zdravých tkání a tím i bez riskapoteryat zbytky zraku. Nicméně, stejný zážitek je chtoimeetsya mnozí pacienti vyjadřují ochotu přijmout naorganosohrannoe, včetně laserové ošetření a jako usloviyah.Iskhodya z tohoto předpokladu, máme skupinu fyziků z Gosudarstvennogoopticheskogo ústavu a ophthalmologists z Vojenské lékařské akademie 1981 Laser onkooftalmokoagulyator „Ladožského-neodymu“ byl vytvořen určen pro výkonné obemnokoaguliruyuschego transpupillyarnogovozdeystviya pro velký nitroočního nádoru v zadní části oko [1].

Jako polovodičový infračervený emitor laserového, hliníku a yttria-granát byl použit neodymu (l 1,06 mikronů) záření kotorogodostatochno silně pronikají do neprůhledné tkaniny vytváří kužel nihobemny koagulovatelný pole do hloubky 4-6 mm. Izmnozhestva schválen ozařovacích režimů, podle JD Kulakova, 1998, nejúčinnější byl pulzní periodické pulsní pridlitelnosti řádu stovek mikrosekund kvazinepreryvnomrezhime (asi 50 Hz), v pulzním výkonem do 8 W a bodové oblucheniya2 mm. U jednoho sezení se mu podařilo, aby hladina autora pogloschaemoyv energie nádorů až 1500 J. bez známek poškození rogovitsyi čočky nebo sklivce krvácení. Opakované relace (TE2 až 6), provádí-li to nutné v intervalu 1,5-3 měsíců. [2].

Zkušenosti v léčbě 122 pacientů s pojmy pozorování od 4 do 12 letpo materiálů Shraiberg Kulakova ukázaly, že když se tloušťka opuholi3-5 mm a průměru 10-15 mm, by při své plně razrushitv 61 případů z 73, ale v tloušťce 5 mm a průměru 15 mm osnovaniyabolee - 24 z 49 (v jiných označeny další růst) ,

Při léčbě jakýchkoliv komplikací následujících: hemophthalmus v 10sluchayah, odchlípení sítnice v 8. a katarakty u 6 pacientů. Když hemophthalmus odchlípení sítnice musel enukleace, zatímco katarakteposle vyzve svého laserové odstranění trotivoopuholevoe lechenieprodolzhili. V první podskupině 73 lidí umerli6 metastáz u pacientů a druhá (s největšími tumory) - 49umerli z 11. Průměrná míra přežití nebyl nižší než posleenukleatsii [27, 28].

laser koagulace-ablativní

Fantom pokusy na různých modelech (z plastu v různých barvách, v černých kopirovalnoybumagi stohů na nádorové tkáně v enukleovanými očí) během 1983-88gg. [8, 25] studovali rozložení teplo absorbované laserů energiirazlichnyh v závislosti na ozařovacích parametrů. V roce 1995. Myšlenka stejné modely pro reprodukci a měřit ablyatsionnyylazerny účinek [24]. Obr. 1 lze vidět, že malá ablyatsionnyykrater koagulace komora ve středu bez ohledu na dávku postoyannoprisutstvuet- se zvyšující se vystavení energii rasshiryayutsyaoba krbu (a koagulaci, a nejméně - ablační) .Pro posílení ablativní vliv na hloubku trebovalosprimenit kompresní lehké konci přes skleněnou volokonnogolazernogo tip.

Obr. 1. Shemaprostranstvennogo prodejních prostorech koagulace a ablace kontaktnomvozdeystvii výkonové diody laserového svazku černého kopirovalnoybumagi.

zásah technika je následující. V tradiční vitrealnoyhirurgii „zkosení“ meridiány přes skléry v projekční rovině chastiresnichnogo subjektu v oční dutiny se vstřikuje a vitreofag steklovolokonnyynakonechnik vláken pro „Milo“ pevná diodového laseru (SE Goncharovs et al.). Všechny manipulace byly prováděny v oční dutině pod kontrolemoperatsionnogo konfokálního mikroskopu s osvětlením v ispolzovaniihirurgicheskoy kontaktní čočky.

Informace o rozsahu objemu nádoru a vystoyaniya získá vpredoperatsionnom období, ve kterém se ultrazvukový B-scan povolenou planirovattrebuemuyu hloubku zavedení laserového špičky v tloušťce nádoru (Obr. 2) a jsou nutné pro úplné zničení expozice nádoru summarnuyuenergeticheskuyu.

Obr. 2. Shemadiod-laserové ablace yukstapapillyarnoy melanomu během vitrektomie.

Koagulace-kontakt laserové ablace provedení destruktsiivnutriglaznoy melanomu pomocí vitreofagalnoy tehnologiine rozprostírá pouze indikace pro operaci proti takovymidlya přehřátí nebo fotodynamické metody, ale také prostředek k potírání vooruzhaetoftalmohirurga krvácení během voznikayuschimiv lazerkoaguliruyuschih operací.

Nedávno jsme zjistili, že účinnější yavlyaetsyakombinatsiya, když se první stupeň provádí brachyterapii, a zatempri nutné po 3-4 měsících uchýlili k endookulyarnoy kontaktnoylazernoy destrukci zbývající nádoru.

V článku používá k ničení laserové energiidlya nitroočního melanomu, aby se zachovala glaznogoyabloka nevyčerpává potenciální metoda.Predstavlyaetsya slibuje vytvoření takového expozice techniky, ve kterých interakce infračervené laserové energie imisheni Ty mohou být podrobeny extrémně ablyatsionnymeffektam (bez současné vypálení okolní tkáně) , nakonechniksteklovolokna budou ušetřeny vrstvení vkladů a konečně energie bude stále přicházejí dimenzionální. Je velmi pravděpodobné, že by to mělo být impulspri mikrosekundy a režim expozice pro uskoreniyahoda chirurgii - vysokou frekvenci (kvazi-kontinuální).

Kompletní seznam referencí je možné najít na internetové stránce https://rmj.ru

1. Antipenko BM, Berezin YD, Volkov ZV et al., lasery srazlichnymi parametry záření v oftalmoonkologii. - Vestn.oftalm. - 1987 № 4 - S.33-37.

2. Antipenko B.GL., YD Berezin, VV Volkov et al., Lasers blizhnegoi mid-IR v rozmezí oftalmoonkologii // Math. SSSR.Ser.fizicheskaya. - 1990. T.54. - № 10. - C.I929-I934.

Video: Elena Malysheva. glaukomu s uzavřeným úhlem

3. YD Berezin, VV Volkov a kol. Kombinovaný laser dlinoyvolny 1,06 / 1,32 mikronů do oftalmoonkologii // Proc. rep. Vsesoyuzn.shkoly Seminář "Optické přístroje v oftalmologii" .- L., 1989.- S.84-85.

4. YD Berezin, VV Volkov, Kulakov YL et al., Lasers srednegoi NIR v oftalmoonkologii // Proc. rep. Mezhd.konf. "Lasery a Medicine", část 2 - Taškent-Moskva - 1989.- str.74.

Video: Zubrilova Marina Muhametshanovna - Laser Surgery

5. YD Berezin, VV Volkov, Kulakov YL et al., Primenenieimpulsno-periodické laserové záření v oftalmoonkologii // Proc. rep. VI All-Union. Conf. "laserová optika", 1990 L. -S.390-391.

6. Vladimir Volkov Využití laserů v oftalmologii // Math. ANSSSR. Fyzická série. - 1982. - t.46. - № 8. - S.1548-1555.

7. Volkov V. Hlavními faktory, lazernoyenergii interakce se strukturami oka // Oftalmol. Zh. - 1996. -№ 4- S.238-243.

8. Volkov VV, Gad AF Modelování prostorového pogloscheniyaenergii JAG ve tkáních ve prospěch výběru adekvátní lékařské účely istochnikav // Proc. rep. Proc. Conf. pro použití lazerovv lék. Gos. Výbor pro vědu a technologii SSSR. Krasnojarsk - 1983. - S.71-72.

9. VV Volkov, Obytný TP, Kaverina ZA // 0 fotokoagulyatsiimelanoblastomy cévnatky (podle klinicheskihi pathomorphological studie). - V knize: Otázky sosudistoypatologii orgánem zraku.. - Charkov, 1972. - S.140-144.

10. VV Volkov, Kulakov YL Studie koagulyatsiivnutriglaznyh nádory režimy pulzované laserové záření s dlinoyvolny I, 06-1, 08 m // Mater. All-Union Conf. - Tallinn, Moskva, 1990. - C.I42-I44.

11. Terenteva LS Výsledky laserové koagulace vnutriglaznyhopuholey // Ofgalm. Zh, -. I9S9. - J je 3 - C.I7I-I76.

12. Terentiev LS Dlouhodobý výsledky photocoagulation melanoblastihorioidei // Oftalmol. Zh. - 1971 číslo 8 - S.563-568.

13. Colin A. a alo Diodový laser fotokoagulací ChoroidTumors // ARVO Abstr. Invest Ophthalm. a. vis sci. 1994 -35 (Suppl.). 3994.

14. Devidorf J., Davidorf F. Léčba Iris melanom withPhoto dynamické terapie // Ophthalm. Chirurgie - 1992. -Vo23. - N8. - P.522-527.

15. Uougherty T.J. a kol. Phothoradiation terapie pro treatmentof zhoubných nádorů // Cancer Res. - 1978. - V.38. - P.2628-35.

16. Favilla Y. a kol. Fototerapie zadního uveální mela-nomas.- Br. a. Ophth. - 1991 - v.75.-P.718-721.

17. Hill R.A. a kol. Fotodynamická terapie očního Melanomawith bis Silicon 2,3-naftalokyanin v králičím modelu // Inv.Ophthalm. via. Sci. - Nov.1995. - V.36. - N 12 - P.2476-2481.

18o Joumee-de Korver J. G., Oosterhuis J.A. et al.Transpupillarythermotherapy (TTT) Infračervené ozářením choroidální melanome // Doc.Ophthalm. - 1992. - v.82.- P.185-191.

19. Journee-de Korver J. G., Oosterhuis J.A. a kol. Histopathologicalfindings v oblasti lidských choroidálních melanomů po transpupilární termoterapie // Br.Journ. Ophthalm, -. 1997. - v.81. - P.234-239.

20. Meyer - Schwickerath G. fotokoagulace choroidálních melanomů // Doc.Ophthalm. - 1980, - V.50. - P.57-61.

21. Meyer-Schwickerath G., Bornfeld N. Phot koagulace ofchoidal melanomů: třicet let zkušeností. In: Lommatzsch PK, Blodi F.C .. Editoři: nitrooční Tfumorso - Berlin, Akad.Verlag, 1983o- P, 269-276.

22. Oosterhuis J. A., a kol. Tranapupillary termoterapie inChoroidal Melanomy // Arch. of Ophthalm. - 1995. - V.113. - N3. - P.315-321.

23. Štíty S., J. Shields, Potter P. a kol. TranspupillaryThermotherapy v léčbě choroidální melanomu // Ophthalmology- 1996 - v, 103o - N 10 - P.1642-1650.

24. Volkov V. Volba správného laseru na základě modellingthe očních struktur // pokračováním SPI3. 2769. - 1996.- P.1-8.

25. Volkov V., Bcrezin Yu., Kulakov Ya a kol. Použití seriesof Infračervené lasery pro oční operací // Conf. z Lasersand Elecbrooptics. - duben 1988, Kalifornie, P.Thl-5.

26. Volkov V., Balashevich L., Kulakov Ja. V kombinovaných Usageof různých laserů v léčbě nitroočních nádorů // Abstr.ofpapers Intern.Sympos. "nitrooční nádory" - Bratislava, - 1986.- str.38.

Video: Modern oftalmologie

27. Volkov V., Kulakov Ya, Marčenko O. lasery z nejbližší infraredregion. (Ng: YAG a dioda) Pokud jde o léčbu poměrně masivní choroidalmelanoma // Ophthalm. res., - 1998, - Abstr.Europ. Doc. forVision a očí res. - Palma de Mallorca. - P.119.

28. Volkov V., Kulakov Ya, Marchenko 0. Metody výsledky andequipment laserem zničení Jntraocular nádorů // // Ophthalm.res.- 1999. -. Abstr.Europ.Assoc, pro vidění a Eye Res. - Palma deMallorca. - P.143 "

29. Volkov V.- Marčenko 0., Savoljeva J. episklerální radioactiveplaque a diod endolaser ablace juxtapapillar uvealmelanoraa // Inter Synipos. na očních nádorů. - Abstr.- jerusalem.- 1997. - P. 32.

30. WachterE, Armas M. Fotony zamířit Cancer // Biofotonika international.- jutu / srpen, 1999. -. P.10-43.