Propofol (Diprivan) v moderním vícesložkové celkové anestezii

Rozvoj a zdokonalování metod celkové anestézii (OA) prodolzhaetsyapo jako k rozšíření našich znalostí o mechanismech bolesti iobezbolivaniya. Vyhledávání není ukončena a nové inhalační anestetika vnutrivennyhobschih s více výhodnými vlastnostmi a optimální komponentovdlya kombinaci s nimi.

Na současné úrovni znalostí o rozdělení inhalace OA a neingalyatsionnyh (nitrožilní) by měly být uznány jako kontingentu protože ingalyatsionnyeanestetiki téměř nikdy použita v čisté formě a různými složkami trebuyutsochetaniya neingalyatsionnyh neobhodimymidlya zavedení anestezie pacienta, a pak udržovat ochranu polnotsennoyantistressovoy z chirurgické trauma. Správné govoritob ingalyatsinnyh neingalyatsionnyh komponent a OA, která je založena na principu sovremennometape vícesložkových nebo multimodalnosti.Glavnye těchto složek - hypnotický a antinotsitseptivnyy.Polivalentnogo znamená poskytovat obě tyto součásti, neexistuje.

Hypnotika (léky) nástroje, rozdělena na ingalyatsionnyei neingalyatsionnyh (zejména intravenózní), harakterizuyutsyaobschim neuropharmacological Mechanismus účinku brzdění diffuznuyuaktiviruyuschuyu systém v mozku, které vedou ke ztrátě vědomí, poruchy kortikální řízení a vyhodnocování vnějších podnětů, zkreslil počet nociceptivních bez působící přímo na provedeniebolevoy impulsů struktury CNS. Jednoduše řečeno, je bolest, ale pacient si není vědoma toho, a nemůže vzpomenout. [9] To je důležité, ale ne úplně dostatochnodlya chrání pacienta před chirurgickým traumatem.

Diskuse o výběru hypnotického složky OA (ingalyatsionnyyili intravenózní) nezastaví v literatuře několik desyatiletiyi zvláště intenzivní v posledních letech v důsledku zavádění nových sozdaniemi celkových anestetik oba klassovs zlepšené vlastnosti. Různé experti a problém instituce reshayutetot, podle svých vlastních úvah. Imeyutznachenie faktory, jako povaze, rozsahu, invazivnosti iprodolzhitelnost provedeno v provozovně operací, to osnaschennostsovremennoy anestézie a dýchací přístroj, individuální sklonnostispetsialistov při výběru prostředků OA.

Je třeba připomenout, že ve všech oblastech chirurgie znachitelnuyuchast provést řadu invazivních diagnostických a hirurgicheskievmeshatelstva které nevyžadují celkové uvolnění svalů, pro kotoryhneobhodimy účinných a bezpečných způsobech OA s uloženým samostoyatelnymdyhaniem pacienta. S velkým proudem, jako široce rasprostranennyhoperatsy a manipulace je důležitou podmínkou ekologicheskayabezopasnost OA, který je téměř nemožné zajistit primasochnoy inhalační anestézie, takže v této oblasti deyatelnostianesteziologa alternativou je použití intravenózního OAbez inhalační složky.

Podle našeho názoru, prostředky intravenózní anestezie patří veduscheemesto a velký chirurgický zákrok, vzhledem k tomu, že potřeba navseh fáze OA, počínaje premedikace a indukce, zatímco ingalyatsionnyyanestetik použít pouze při udržování anestézie, a s potřebnou kombinaci s narkotickým analgetikomi dalšími složkami OA.

Prostředky intravenózní obecné anestetikum používané pro vyklyucheniyasoznaniya a emocí, na rozdíl od vdechování, zastoupená notonly hypnotikum, ale také psychotropní obsahující trankvilizatorybenzodiazepinovogo série a neyrolepti-Ki, která rozšiřuje rozsah ihispolzovaniya v anesteziologii. Bez psychofarmak, osobennotrankvilizatorov (benzodiazepiny), to je nemožné dosáhnout polnotsennoypremedikatsii. Benzodiazepiny jsou široce používány v kachestvegipnoticheskogo součást OA. Diazepam vyrobena celá epocha kakkomponent upraven NLA a nadále se uplatňuje nastoyaschegovremeni, ale také je vážná nevýhoda prodolzhitelnyyeffekt s prodlouženým aftereffect, které se projevují v pooperačním období 1-2sutok ospalost a obecně myshechnoyslabostyu, která brání aktivaci operovaného pacienta. Etinedostatki méně výrazný v benzodiazepinů krátkém deystviyamidozolama.

Nejpočetnější skupiny nitrožilních hypnotik (léky), včetně pro historii více než půl století praxe anesteziiispytanie obecného stál několik.

"zlatý standard" intravenózní celková anestetika, barbituráty, stále široce používány jako obvykle, predskazuemyei relativně bezpečné prostředky, ale především pro vvodnoyanestezii, protože i nejlepší z nich nepostrádají kardio a gepatotoksicheskihsvoystv a nemůže být lékem volby pro dlouhodobé vyklyucheniyasoznaniya po celou dobu provozu.

Steroidní léčiva viadril, i přes nízkou toxicitou pra est terapeutickém rozmezí, již neplatí, protože razdrazhayuschegodeystviya cévní stěny a často je způsoben iflebotrombozov flebitida. Další steroidní léčivo altezin také málo použitelné po dobu trvání anestezie, a to zejména s samostoyatelnymdyhaniem pacienta, vzhledem k výrazným depresivního účinku nadyhanie a krevní oběh.

Dříve, jak běžně používaný anestetické ultrashort deystviyapropanidid v mnoha zemích vyloučených z klinické praxe vzhledem k možnému rozvoji těžké prognóze těžký, zkreslil počet smrtelných anafylaktické reakce. Drug kotoryynepredskazuem a může vést k úmrtí pacienta, by neměly být používány naznachennogona malý chirurgický zákrok, i když naše země je oficiální zákaz něm dosud.

Docela obtížné používat, pokud jde o kontrolovatelnosti a účinky predotvrascheniyapobochnyh hydroxybutyrátu sodného, ​​ale v některých situatsiyahetot druh dlouhodobě působícího léčiva nezbytné kakbazisnoe agenta OA. Vzhledem k úplné absenci organotoksichnostii vlastností dezénu jsou v různých typech hypoxie to gipnotiknaibolee prokázána u pacientů s poruchou funkce ledvin a selhání jater, hemoragického šoku, selhání více orgánů různé geneze.

Gipnomidat (etomidát) přilákání absence suschestvennogovliyaniya na základě vitálních funkcí ultrakrátkých akce ilegkoy ovladatelnost účinek, má tu nevýhodu, pro nepřetržité použití limitiruyuschimego OA: gipnomidat ugnetaetsintez kortizolu v závislosti na dávce, tj. nadpochechnikovuyunedostatochnost vytváří léky, které jsou potenciálně nebezpečné při použití dlyadlitelnoy OA do většího chirurgického zákroku. Gipnomidat najde použití zejména jako prostředek k vyvolání převážně v kardiohirurgiiblagodarya minimálním působení krevního oběhu.

Ze všech hypnotik předních došlo v posledních letech propofolu (Diprivan), kde jedinečný farmakokinetické charakteristiky:

- Rychlý nástup spánku (30-40 sekund)
- nejrychlejší clearance a poločas (30-60 minut)
- -acting (3-5 min)
- kumulace
- možnost opakovaného podávání opakovaných dávek bez rizika CNS poslenarkoznoydepressii
- snadná manipulace.

Není třeba podrobně popsat uvedena preimuschestvaDiprivana, které jsou podrobněji popsány nejen v zahraničí, ale iotechestvennoy literatuře [1,2,4,6,12,14, atd.]. Zkušenosti s Diprivanomv domácím anesteziologie rychle hromadí poskolkuetot snadné v přípravě odborníků dobrovolně používají, ameditsinskie instituce se snaží mít ve svém arzenálu, nesmotryana značné náklady.

Tato publikace se zaměřuje na aspekty vazhnymdlya Diprivan úspěšné uplatnění v různých klinických situatsiyahi u pacientů s určitými individuálních charakteristik.

Zkušenosti ukazují, že pouze klinicky významné nedostatkomDiprivana je jeho vago-tropní akce projevuje stoykoytendentsiey zpomalit srdeční frekvenci při méně výrazné tendentsiik hypotenze. To omezuje označení vztahující pacientů siskhodnoy sinusová bradykardie, sinu, narusheniemprovodimosti jako profylaxe a korekce pomocí atropinu bradykardie v těchto případech není vždy efektivní [5].

Za účelem snížení vagových vedlejší účinky a výhody odnovremennonailuchshego Diprivan jsme aplikovali raznyemetodicheskie přístupy, v první řadě - hledání optimální kombinaci s antinotsitseptivnyhkomponentov pro Diprivan a poměr jejich dávek.

Antinotsitseptnvnye komponenty. Tradiční antinotsitseptivnymkomponentom pro kombinaci s Diprivan je silný analgetiktsentralnogo akci - opioidní fentanyl. Nicméně je známo, že fentanyl jako Diprivan je vagotropic činidlo poetomuvagotonicheskie reakce při jejich kombinovaném použití, zejména ve vysokých dávkách významně exprimován. V našem předchozím zveřejnění na Diprivan [10], my a další [1,2,3 et al.] Ukázali, že s výhodou kombinovat Diprivan Kalipsola malých dávkách (0,5 až 1,0 mg / kg) , To snižuje požadovaných dávek kakDiprivana a fentanylu a související nežádoucí účinky, které nedávají nežádoucí vedlejší účinky Kalipsola. V nastoyascheevremya teoreticky účelnosti začleňování skhemuOA ketamin, a to právě v mikrodávky [15]. To sposobstvuetinaktivatsii receptorů excitačních aminokyselin na segmentarnomurovne odpovědné za více než-nociceptivní sistemyna pozadí chirurgické trauma a nižší dávky opioidů [13,15]. V naší praxi Kalipsol v microdozes aplikován prikazhdoy OA, od fáze indukce, a to je naprosto sochetaetsyane pouze u fentanylu, ale s Diprivan. potencující jeho účinek přispívá k nižší dávky.

Adrenoceptoru klonidin-alfad je často žádoucí, ale ne vždy platí ve spojení s centrálním antinotsitseptivnymkomponentom Diprivan. Jako Diprivan, má výrazný vagotropnymisvoystvami, což omezuje jejich použití v kombinované patsientovs normocytární a zejména bradykardie, ale mohou být užitečné při iskhodnoytahikardii (arytmie).

Další zlepšení na základě kombinované vnutrivennoyOA Diprivan byl preventivní ispolzovanienami jako analgetika perifericheskogodeystviya antinociceptivní komponenty pro účely preventivní blokády excitace perifericheskihbolevyh receptory produkované během chirurgického zákroku tkaneymediatorami-algogenic.

V literatuře se v posledních letech použití preventivního analgezii (preemptivní analgezie) získala větší pozornost. Jeho osuschestvlyayutpreimuschestvenno pomocí jednoho z protivovospalitelnyhsredstv nesteroidního (NSAID), který usnadňuje zmírňování operatsionnoytravmy a snížit intenzitu pooperační bolesti [8,13, atd].

Pro preventivní analgezie používáme differentsirovannoingibitory syntézu mediátorů prostaglandinů bolesti (PG) a kininy (K). Jedna z dostupných PG syntézu inhibitorů - NSAID s silnymanalgeticheskim akcí: Ketoprofen (ketonal) nebo ketorolaktrometamnn (keton) byl podáván intramuskulárně analgetickým dozeza 1 hodiny předtím, než jakékoliv operace spočívající ve premedikaci (tabulky 1 a 2). Antikininogen contrycal (nebo trasilol al.) Použít, protože indukční fáze s rozsáhlými schématu operacích privedennoyv tabulce. 2.

Tabulka 1 ukazuje průměrné dávky složky na bázi vnutrivennoyOA Diprivan, fentanyl a Kalipsola profilakticheskimispolzovaniem s periferně působící analgetikum (NSAID) v bolnyhs uložených spontánní dýchání během nepolostnyh onkologicheskihoperatsy (radikální mastektomie, transvaginální amputatsiyasheyki dělohy atd.).

S touto taktikou, i přes nízkou dávkou všech složek OA dosáhnout správnou rovnováhu a potřebnou úroveň ochrany operačního traumatu bolnogoot. U pacientů s nekurarizirovannyh samostoyatelnymdyhaniem je zřejmý klinicky: klidný spánek, nedostatek motoru, hlas, hemodynamické účinky a respirační depresi. Obektivnoeto potvrzují stabilní výkon pulzní oxymetrie, provodimoyu veškeré pacienty, stejně jako dynamiku endokrinnyhpokazateley stresu - kortizolu a glykemii. proslezhennayau 30 pacientů.

Během operace, radikální mastektomie došlo dostovernoeuvelichenie plazmatická koncentrace kortisolu v průměru 432,4 nmol / LPRi počáteční 204,2 nmol / l (p<0,05), но показатели во всехслучаях оставались ниже верхнего предела нормы (750 нмоль/л).Такая динамика свидетельствует о весьма умеренной активации функциикоры надпочечников, с одной стороны, и о сохранении функциональнойспособности надпочечников в условиях данного метода общей анестезии,с другой стороны. Уровень глюкозы существенно не менялся (исследованиевыполнено при участии И.З. Китиашвили и Т.А. Смолиной).

Důležitou výhodou této metody je velmi postanesthetic reabilitatsiyapatsienta. Obnova vědomí po operaci proiskhoditv průměru 2,2 minut, spojení řeči po 2,8 min koordinatsiidvizheny (paltsenosovaya vzorku) 4,3 min [2]. To pozvolyaetperevodit drtivou většinu pacientů z operačního sálu přímo odvrátit profil chirurgické oddělení.

Indikace pro sledování pooperační resuscitační oddělení jednotka intenzivní péče (ICU) po dobu 2 hodin, 1 den po operatsiiustanavlivayutsya rutinně pouze u pacientů s chorobami tyazhelymisoputstvuyuschimi dostávají konstantní medikamentoznuyuterapiyu těchto chorob. Tento způsob intravenózní OA samostoyatelnymdyhaniem s pacienty na denní bázi se používá běžně v operatsionnyhinstituta. Je dobře hodnocena pacientům schopný samoobsluzhivaniyuuzhe 1-2 hodin po operaci. Při použití je dostigaetsyamaksimalno rychlý obrat operačním stole. Cost OA etimmetodom malá, protože Spotřeba Diprivan obvykle nepřesahuje 200 mg / h (pro OA s radikální mastektomie typicky dostatochno1 Diprivan lahviček v kombinaci s dalšími složkami s nízkou hodnotou) .Metod výhodné nejen z hlediska farmakoekonomiky. Je robustní aplikace specifické anestetikum dýchacího apparaturya, až na několik výjimek, nevyžaduje nákladné soderzhaniyapatsienta po anestezii a operaci na JIP.

Bulletin of intenzivní péče. 1999 g..N1. Diprivan - 5 let v Rusku

Tabulka 1. Optimální Způsob celková anestézie k samostoyatelnymdyhaniem pacienta

Profylaktická analgezie po dobu 1 hodiny před operací ketoprofenu 50-100 / m nebo ketorolak 30 mg / m

Tabulka 2. Celková anestezie s mechanickou ventilací pro velký chirurgický výkon

Profylaktická analgezie po dobu 1 hodiny před operací ketoprofenu 50-100 / m nebo ketorolak 30 mg / m

OA s prodlouženou umělé plicní ventilace na základě Diprivan pro velké abdominalnyhi hrudní chirurgie je také prováděno na základě popsaném vysheprofilakticheskogo přístup k okrajovým a tsentralnoyantinotsitseptivnoy ochrany pacienta.

Video: Ponořte se do léků spánku pacienta

Na rozdíl od nepolostnyh operací, kde je možné omezit primeneniemdlya preventivní analgezie analgetických perifericheskogodeystviya několika NSAID, s velkými břišní operace kromě negomy věříme, že je důležité používat jako antikininogena (kontrikalaili a kol.), Který doplňuje a posílení periferní antinociceptivní blokaduna (receptor) úroveň. Ve schématu OA obychnovklyuchaetsya ventilátor jako oxid dusný, pokud žádné kontraindikace k němu.

Diprivan infúze se provádí přes nebo infusomats, malé dávky fentanylu (0,05-0,025 mg) a Kalipsola (25-12,5 mg) vvodyatsyafraktsionno každých 15-25 minut. Dávky OA složky pozadí primeneniyaprofilakticheskoy analgezie 2-3 krát méně časté (tabulka 2), ale tato rovnováha zajišťuje stabilní dávky během anesteziibez hemodynamické a metabolických reakcí s rozsáhlými onkologicheskihoperatsiyah na hrudních a břišních orgánů. Spotřeba Diprivanapri OA během gastrektomií, radikální operace na plicní ETAL. obvykle nepřesahuje 600 mg (3 kapsle).

Při použití malé hypnotické dávky Diprivan není nablyudaetsyasuschestvennogo snížit srdeční frekvenci u pacientů bez počáteční bradykardie, a v přítomnosti jejího posledního zvýšení OA je to možné, ale nikdo z našich pozorování nebylo nebezpečné harakterai opraveny malé dávky atropinu a (nebo) droperidol (2, 5-5 mg).

V nadcházejícím období registrováno postanesthetic komplikace spojené s OA.

OA vyvinuté metody používající jako gipnoticheskogokomponenta Diprivan, podle našeho názoru, mají tu výhodu, peredranee popsané v literatuře. Spolu s dobrou kvalitou a vyznačují upravlyaemostyuanestezii méně výrazné vagové deystviemblagodarya snížení velké dávky vzhledem Diprivan kombinatsiis patogeneticky uzemněného součást celkové anestezie, centrální a periferní analgezie aplikované na printsipupreemptive analgezie. Tyto metody OA v důsledku použití všech složek malyhdoz bezpečná a bez toxicity

literatura

1. Bunyatyan AA Mizikov VM Kardashian RA, Kochneva ZV Diprivan (propofol) anestezie v SRI zajistit endoskopicheskihoperatsy na tracheobronchiálního stromu. Anesti. ireanimatol. , 1994, N 6, s. 4-7.
2. Kitiashvili IZ Komponenty a metody pro celkové anestezie při operacích a traumatických malyhhirurgicheskih-ních manipulací. Dis. kand.med Sciences. M .. 1997.
3. Kozlov IA, Markin SM Propofolovaya celková anestezie v kardiohirurgii.Vestn. Intenzivnější. terapie. "Diprivan" (Příloha k časopisu). M., 1995, s. 9-15.
4. Likhvantsev VV, Subbotin VV, Sitnikov AV, Pashkov I.L.Primenenie Diprivan anestetikum ochrany ve složitých prilaparoskopicheskih operací. Moskov. Intenzivnější. terapie. "Diprivan"(Příloha k časopisu). M., 1995, s. 6-8.
5. VD Malyshev, Ždanov AM, IM Andryukhin a kol. Změna tsentralnoygemodinamiki a srdeční systém v celkovém vnutrivennoyanestezii použitím Diprivan při rozsáhlé abdominalnyhoperatsy. Anesti. ireanimatol. 1994, N 6, s. 7-9.
6. Markin SM, Kozlov IA New celkové anestetikum propofol ultrakorotkogodeystviya. Anesti. a reanimatol. 1994, N 6, s. 49-53.
7. VM Mizikov Diprivan (propofol) - farmakokinetika, farmakodynamika, aplikace. Olovo, Intense. terapie. "Diprivan" (Dodatek k časopisu) .M., 1995, str. 4-5.
8. Ovechkin AM, Gnezdilov LV, Arlazorova NM, Fedorova E.V.Novye hlediska prevence pooperační bolesti uplatňováním komplexního varovného sindromana analgezii. Olovo, Intense. terapie, 5. All-Rusko. Anesteziologie Congress. a reanimatol., M., 1996, Vol. 1, str. 80.
9. Ocipova NA Vyhodnocení vlivu omamných, analgetické ipsihotropnyh látek v klinické anesteziologie. L .. Medicína, 1988, 250 s.
10. Osipova NA, Petrov VV, Sergeev IE et al., Metodicheskieaspekty klinická aplikace Diprivan (propofol). Vestn. Intense. terapie. "Diprivan" (Příloha k časopisu). M. 1996.s. 1-6.
11. Heinrichs W. TIVA - heutiger Stellenwert v Klinik. Der Anaesthesist.Jarg. 44. Suppl. 2. Zentraleuropaischer Anasthe-siekongress. Wien, 1995. Absract NH006-3, s. 196.
12. Kirkpatrick T., Cockchott J. D., Douglas E. J., Nirnmo W.S.Pharmacokinetics propofolu (Diprivan) u starších pacientů. Br.J. Anaenth., 1988, v. 60, N2.p. 146-150.
13. Niv D. Intraoperační léčení pooperační bolesti. In:"Bolest -1996 aktualizovaných Review. " JASP Press. Seattle. 1996 p.173-188.
14. Sebel P. S., J. D. Lowdon Propofol: Nový intravenózní anesthetic.Anesthesiology, 1989 v. 71. N2.p. 260-277.
15. Twerskoy M., Oz J., Isakson A. el al. Preventivní účinek offentanyl a ketamin na pooperační bolesti a hojení hyper-algesia.Anesth. Analg., 1994, 78, str. 205-209.