Moderní problémy diagnostiky a léčby rakoviny plic. Využití rozšířených resekcí

Video: Control hysteroscopy po ošetření hyperplazie

V posledních letech se objevily zprávy o použití pokročilých plicní resekce běží profylaktického když jsme já a 11. etapa, a to is low-grade karcinomů. Výsledky těchto operací došlo k nárůstu míry přežití tří let o 12,5%. To je v souladu s studie M.Riquet E. A., kteří zjistili, že z 107 pacientů s N2 při 27 byl izolovaný mediastinální lymfatické uzliny bez účasti intrapulmonální uzlů (25,2%). Navzdory skutečnosti, že operace byla doprovázena naléhavou histologické vyšetření ve 20 případech (5,3%), metastázy zmizely. Autoři se domnívají, že je třeba systematicky odstraněny mediastinální lymfatické uzliny v chirurgické léčbě rakoviny plic, bez ohledu na typ resekce provedena.

Zvláště obtíží je léčba pacientů s karcinomem plic ve stadiu III onemocnění, jejichž počet je 32- 56% všech pacientů. Rostoucí počet pacientů s onemocněním ve stádiu III se vyznačuje mnoha lékařů. Až dosud předmětem diskuse a protichůdných názorů je otázka optimální taktiky u lokálně pokročilého lézí (TK-T4) a na existenci zvláštního zájmu mediastina lymfatických uzlin (N2). Většina onkologové vidí fit kombinované a komplexní léčbu, jedna složka, která je chirurgie - rozšířené a kombinované resekci plic. Kromě zvýšení přežívání chirurgické léčby fáze III plic zlepšuje kvalitu života pacientů s rakovinou, brání rozvoji atelektázy a silné bolesti.

Rozšířené a kombinované operace pro rakovinu plic - velmi traumatický zásah, doprovázený vysokou pooperační úmrtnost - až o 30% a velké množství pooperačních komplikací - až 57,7%. Je třeba poznamenat, že komplikace u pacientů s rakovinou plic ve stádiu III po prodloužena kombinovaných resekci rozvoj 2 krát častěji než u pacientů ve stádiu I a II. Jsou dominují hnisavých komplikací (bronchiální fistule, empyémem, hnisající rány), plicní srdce (akutní srdeční selhání, zápal plic) a krvácení (krvácení koagulopathir-CAL, slepená hemotoraxem).

Pět-leté přežití, podle literatury se značně liší od 42% na 0%, což způsobuje řada autorů zpochybnila vhodnost těchto operací. VV Zharkov a kol. vysvětlit tento rozdíl v léčebných výsledků nejsou dostatečně jasné definice "kombinované operace", V rámci kombinované operace, které zahrnují resekci plic s částí přilehlých orgánů a tkání přímým prodloužením jejich nádoru.

Velké rozdíly vyvolává otázku o možnosti chirurgického zákroku u pacientů s nediferencované karcinomu plic. Biologické vlastnosti této formy se vyznačují rychlým růstem primárního nádoru, metastázy časně prostřednictvím lymfatických a krevních cév. V tomto ohledu se většina onkologů dospěl k závěru, že tato forma rakoviny je fáze III potřebuje konzervativní léčby (chemoterapie a radioterapie). Nicméně, někteří chirurgové informuje nejen o uspokojování okamžitá, ale dlouhodobé výsledky. Takže, M. Tarkka E. A. Získali jsme celkem 5-leté přežití v malých karcinomu - 28% etapy III - 9% -Motory Pieng-Tche E.A. - 13,2%. G. Baum E.A. Domnívá se, že chirurgická léčba, aby se zabránilo opakování primární léze nejen v lokální šíření procesu, ale také i metastázy v mízní uzliny.

Zastoupení histologické struktury nádorů podle Bronchoskopické biopsií a jehly, mohou být zásadně změněny při studiu chirurgického materiálu.

SA Shalaev a kol. hlásil, že 42,2% pacientů výsledky histologického vyšetření biopsie a chirurgických vzorků neodpovídaly. Při určování struktury nádorových buněk ve vzdálené světle 30 vyjádření diagnostikována špatně diferencovaný spinocelulární karcinom, zatímco ve studii před operací bronhobiopsiynogo materiálu 24 z nich uznávanou formou spinocelulárním karcinomem bez keratinizace, y 4 - y 2 malobuněčný a - velkobuněčného plicního karcinomu.

Na základě toho se autoři domnívají, že výsledky morfologické studie bioptického materiálu, v případě, že otázka volby mezi chirurgie nebo konzervativní léčbě, mají relativní hodnotu. Podle nich se rozšířila i kombinované resekce převzaty špatně diferencovaný karcinom (81,6% - u pacientů ve stádiu III), poskytují míru přežití 5 let o 15,6%. Pooperační komplikace ve fázi III, byly pozorovány u 31% pacientů, 20 pacientů zemřelo 103 radikálně provozované (19,4%).

Nicméně, většina chirurgů poznamenat, že všichni pacienti s málo diferencovaným karcinomem plic stadia III, prodělal operaci umírá během 2 let. Zvláště nepříznivé prognóza T3N2 stupeň.

Operační postup s ohledem na vysoce rozlišené u pacientů s rakovinou plic fáze III, kde jsou metastázy v mediastinální lymfatické uzliny a nádory přechodu do sousedních anatomických struktur nebo orgánů nakonec určena. Široce rozšířené nádorového procesu obvykle vyžaduje rozsáhlejší resekce než v počáteční fázi.

Metastazující regionálních lymfatických uzlin nuceni provádět pokročilé postupy. Nicméně, výsledky léčby pacientů s rakovinou plic s metastázami v hilových lymfatických uzlin (N1-2) nemohou být považovány za uspokojivé. Pětileté přežití se pohybuje v rozmezí 3,6 až 40%. J. Weber U.A. hlásil, že drtivá většina pacientů s N2 žilo ne více než 3 roky, a vyjádřil pochybnosti o proveditelnosti projektu.

Další pohled je držen M.Mancuso E.A. Zkušenosti z radikální chirurgické léčby 236 pacientů s rakovinou plic s metastáz na mízní uzliny a uvedena 5-leté přežití 23% pacientů.

Invaze zhoubných nádorů v hrudní stěny je vidět v 4-5% pacientů [Z]. Při léčbě rakoviny plic, klíčení hrudní stěny, většina chirurgů preferovat radikálního chirurgického zákroku. Typicky, přechod pro diagnostiku nádorů v těchto nebo jiných struktur hrudníku může jen po otevření pleurální dutiny. V takových případech, zkušební provoz často končí torakotomie, ale v počtu pozorování možné vyrábět radikální resekci plic spolu s vyklíčených části hrudní stěny jako jednotku.

Chirurgický zákrok se obvykle skládá ze dvou fází. Za prvé, operace provedena na plicích různých velikostí (od pneumonektomii do atypických resekcí), pak rekonstrukce defektu na hrudi. Ta se provádí pomocí svalů klapku (latissimus dorsi, pectoralis svalu, atd.), Nebo syntetické materiály pro velké vady.

Rozlišit skutečnou klíčení hrudník u rakoviny plic a rakoviny plic s fixací parietální kdy je klíčení z pohrudnice. Šíření rakoviny mimo pohrudnice výrazně snižuje jeho resekability. Volba provozu v prvním případě - plicní resekce s částí hrudní stěny, v druhém - plicní resekci s pleurectomy. Pooperační úmrtnost v těchto zásahů od 2 do 15,2% a počet pooperačních komplikací poměrně výrazně - až o 25%. Důležitou podmínkou pro úspěch těchto operací je absence infekce.

Přežití je významně snížen v přítomnosti metastáz do regionálních mízních uzlin a diferenciace nízkou nádoru - 5 let a déle žil od 5% do 40% pacientů po radikální operaci. S. Ricci E.A. jsme dosáhli 5-leté přežití u pacientů s T3N0M0 - 22%, s T3N1 MO - 12%, T3N2M0 - 8%. J.M. Piehler EA, které mají zkušenosti v léčbě 66 pacientů s rakovinou plic s invazí hrudní stěny, studoval životnost v závislosti na stádiu nemoci, věk, objem resekce. Pětileté přežití byl 32,9%, a ve fázi T3N0M0 - 53,7%. V přítomnosti regionálních metastáz výrazně horší prognóza: 5-leté přežití 7,4%. Věk má významný vliv na výsledek léčby: u pacientů mladších 60 let je míra přežití po dobu 5 let se rovnal 84,6%, nad 60 let - 27,7%.

Pooperační chemoterapie a radioterapie významně neovlivňují životní očekávání.

Výsledky léčby rakoviny plic roste do mediastina, závisí na tom, je orgán ovlivněn mediastina nádor. Pět-leté přežití v průběhu klíčení perikardu je 11%, jícen - 14%, phrenic nervu - 7%, plicní žíly - 7%, plicní tepny - 4%. Přítomnost metastáz v lymfatických uzlinách mediastinálních zhoršuje prognózu. Navzdory tomu, Burt M. E. au Věří, že aktivní chirurgický přístup významně zvyšuje životnost pro tuto skupinu pacientů v kombinaci s radiační terapií.

Zůstává poměrně složitou otázku, zda radikální operací v průběhu klíčení nádoru nebo jeho metastáz v plicních žil. A.H.Trahtenberga podal, v literatuře existují zprávy o 44 zdokumentovaných pozorování provádíme pneumonektomie v kombinaci s resekcí atria. Autor se domnívá, že tyto operace jsou odůvodněné, protože každý pátý pacient je možné prodloužit životnost 1,5 let.

Rizikové a traumatické rakovina plic je pneumonektomie v kombinaci s resekcí bifurkací průdušnice, kdy rakovina je v hlavní průdušky s přechodem nádorového růstu v průdušnici. Nicméně analýza dlouhodobých výsledků léčby takového rozšířeného způsobu označuje relativně dobrou prognózu. V MNIOI ně. PA Hertzen bylo provedeno 50 chirurgických zákroků s resekci (hrana, zužující, kruhové) a plastů průdušnice. 23,6% pacientů žije více než 5 let.

Zajímavý návrh K.Nakahara EA o provádění kombinované operaci rakoviny plic s lézí aortálního oblouku, horní duté žíly a následné rekonstrukce iolitetraftoretilenovymi plavidla a štěpu.

Je velmi obtížné posoudit možnost radikální odstranění nádoru v případě lokálně pokročilých forem onemocnění, a to i při revizi hrudníku po torakotomie. Z tohoto důvodu vysoké procento je průzkumné operace. Hlavním důvodem pro non-resekabilním rakoviny plic je považován za účast v procesu příchodu anatomických struktur a orgánů mezihrudí, mediastina metastáz v lymfatických uzlinách, stejně jako kombinace těchto možností.

Drtivá většina pacientů s pokročilými formami onemocnění, která neobdržela kostku léčby v prvním roce po stanovení diagnózy. Z toho vyplývá, že rozšířené a kombinované operace, samozřejmě, vhodné a perspektivní směr by měl být považován za rozšíření indikací pro jejich provádění a zlepšení operační techniky.

Navzdory tomu, že komplexní léčba rakoviny plic, je to kombinace radikální operaci s radioterapii a chemoterapii, se používá již více než 30 let, je otázka svědectví k němu zůstává diskutabilní. Nicméně, pokud jde o stupeň III pohledu onemocnění onkologů jednoznačně: radikální operace je poměrně konvenční a pro zlepšení účinnosti čištění, je nutné doplnit radiální a chemoterapie (nebo). Podle AH Trachtenberg, nastavte nepochybnou vhodnosti předoperační radioterapie u pokročilého karcinomu plic, a to zejména z dlaždicových: po chirurgické léčby po dobu delší než 5 let žít 14,5% pacientů a po kombinované - 28%. Zvýšení přežití po kombinované léčbě je spojena se snížením 2,5 násobku kmitočtu lokálních recidiv a bez relapsu dobu prodloužení.

Obtíže při léčbě pacientů s rakovinou plic se pleurální výpotek jsou dobře známy. Pleurální výpotek může být nejen konkrétní, ale také reaktivní zánětům. Detekce tekutiny během thorakotomickou činí rozhodnutí o možnosti resekce plic, v závislosti na výsledku naléhavého cytologické vyšetření tekutiny na přítomnost nádorových buněk.

-Li prokázáno, rakovina plic u rakovinných buněk v pohrudniční tekutiny indikuje šíření pohrudnice a proces je absolutní kontraindikací pro radikální operaci. Když se to patologie doporučuje chemoterapie intrapleurálního podávání protinádorových léčiv.

Chemoterapie vede k zastavení hromadění tekutiny v pohrudniční dutině, nicméně, jak již bylo uvedeno, má malý vliv na délku života pacienta. AS Pavlov a spol. použité Chemo radioterapii. Zpočátku produkoval odstranění tekutiny z pleurální dutiny se zavedením do posledního protinádorových léků, a po ukončení akumulace tekutin bylo provedeno paprsku a chemo-radioterapie. Průměrná délka života po radioterapii byla 8,4 měsíce, a po jednom chemoterapii - 7,9.

Neuspokojivé zpracování výsledků rakoviny plic ve kankroznom zánět pohrudnice ukazují potřebu dalšího vědeckého výzkumu.

Rozporuplné názory na možnost radikálním chirurgickém řešení u rekurentní rakoviny plic, které jsou pozorované u 18,5% pacientů. Za normálních okolností v této situaci se provádí chemicko-radiační léčba, která je podle některých autorů, prodlužuje životnost. Tak, MN Lytkin a kol. sledovat výsledky radiační terapie u 62 pacientů s pooperační recidivy rakoviny plic a zaznamenal zlepšení, odstranění většiny bolestivých projevů choroby u poloviny pacientů, a 1/3 možnost prodloužit životnost více než 2 roky.

St. Dobrovolského a SP. Grigorjev v lokální recidivy zahrnovat tvorbu druhé nádoru v resekované pahýlu bronchu nebo zóny vyrobené dřívější transakce, který má identickou primární morfologickou strukturu. Analýza důvody pro obnovení růstu nádoru, došli k závěru, že v 66% případů, tento nedostatek taktiky léčby a chirurgické techniky. Opakující se nádor se liší od více agresivní povahy primárního - před snižuje stupeň diferenciace buněk v relapsu druhořadého spinocelulárním.

reoperace rychlost s lokální recidivy nádoru nepřesahuje 2%. Navzdory značnému počtu komplikací a vysokou úmrtností (až o 56% a 24,4% v uvedeném pořadí), většina chirurgů se domnívají, že při plnění svých podporuje dlouhodobé vyléčení. Podle EM Mc Govern E. A., 5-leté přežití po odstranění zbývajících částí plic přes nádoru v rozmezí od 42,3% ve fázi I na 13,8%, přičemž fáze III. Obdobné informace a olovo K.Oehy B.Vogt: Vyjdu - 32,6% - III - 16,3%.

Další názor sdílí O.S.Nielsen E.A .. Analýza výsledků léčby u 9 nemocných (4 zemřel metastazující onemocnění), ale nedoporučují reoperace pro recidivující bronchiální karcinom s výjimkou vzácných, pečlivě vybraných případech.

V poslední době se objevily zprávy o použití přístupového mediánu sternotomnogo operaci recidivy rakoviny plic, což umožňuje, aby se odstranily kontralaterální mediastinální lymfatické uzliny. Tak, L. Swoboda N. Toomes hlášeno, že 5-leté přežití po odstranění plicních metastáz při relapsu 21-50%.

Opakované operace plic u zhoubných nádorů zůstávají obtížné a riskantní zásahy. Nicméně, při použití jiných způsobů léčby rakoviny u pacientů s lokální recidivy rakoviny plic, průměrná délka života nepřesáhne 10 měsíců.

Multiple primární rakoviny plic byl již kazuistika. Jeho frekvence mezi více primárních nádorů se velmi liší - od 0,3 do 28,7%. Navzdory tomu, zájem o tuto formu rakoviny plic neklesá.

Zvlášť mnoho protichůdných názorů na problematiku většího počtu primárních zhoubných nádorů dýchacího ústrojí. Většina onkologové uvedená množina primárních ukázalo, když nádor oddělí anatomicky se liší, ale histologický struktura a pocházejí z různých částí modifikovaného bronchu sliznice.

Výskyt vícenásobné primární rakoviny plic dosahuje 1,5% ve vztahu k počtu pacientů, operovaných pro rakovinu této lokalizaci. U jednostranných léze charakteristické pro různé histologická struktura nádorů, s metachronních obecně definována stejné morfologické vlastnosti - spinocelulární karcinom různým stupněm diferenciace. operace výběru v synchronních lézí považována pneumonektomie, protože prakticky žádný nádor lokalizován v jednom laloku. Nejvyšší délka života 9 let. Pokud jsou metachronních léze operace provedena zřídka.

To je vzhledem k technickým problémům a vysoké pooperační mortality: 22-23,8%. Obvykle odstranit zbývající část světla na typu pneumonektomie. V literatuře neexistuje žádná informace o chemo-radiační terapii s primárním vícenásobné rakoviny plic.

Bilaterální karcinom plic již nebude vzácností. Z tohoto důvodu, diagnostika a léčba problémy stávají stále důležitější. Bilaterální metachronní rakovina plic u 62,3%, synchronní - do 37,7% pacientů.

Se současnou detekci obou nádorů, většina chirurgů pomocí plic po sobě jdoucích operací s intervalem mezi zásahy od 3 týdnů do 3 měsíců, alespoň jednou. Metodou volby je lobektomii. Životnost těchto pacientů je 11,5 měsíců.

Ne méně obtížný úkol - diagnostika a léčba bilaterální metachronních rakoviny. Podle souhrnných publikovaných údajů 235 pacientů, 118 (50,1%) byla provedena chirurgická, 52 (27,1%) - záření, u 11 (4,7%) - chemoterapie a v 54 (23%) - symptomatickou léčbu. Objem operací se pohybovala od ekonomičtější pneumonektomie resekci jedné plíce. Pooperační mortalita v bilaterální metachronních rakoviny po druhé operaci v průměru 8%, po operaci na jedné lehké - 19%. Životnost po chirurgické léčbě, je vyšší, než při použití konzervativní metodov- 5-leté přežití po operaci nádoru druhé - 14%.

Otázky kombinované a komplexní léčba rakoviny plic jsou stále předmětem studia. V poslední době se objevily zprávy o nových technologiích v plicní chirurgii. Například, to se stává stále běžnější videotorakotomicheskaya chirurgický zákrok, který umožňuje, aby se hrany, přesnost klínovitý resekce i biopsie periferních plicních nádorů a mediastinální struktur. Za účelem zvýšení radiosenzitivitou nádorů SA Beysabaev a kol. hyperbarická oxygenace použity v kombinované léčbě rakoviny plic, které podle jejich názoru, snižuje počet pooperačních komplikací v průměru o 15% a zvyšuje přežití pacientů, ve srovnání s kontrolní skupinou. Použití laserových a plazmových skalpely může snížit počet pooperačních komplikací 2,3krát.

Problém při léčbě pokročilého, opakující se a primární vícenásobné rakovinou dýchacího ústrojí není omezen na poskytnutých informací. Je potřeba zlepšených způsobů diagnostiky a léčby komplexu. To vyžaduje další výzkum v oblasti plicní chirurgie. Je třeba zdůraznit, že pokrok v léčbě pacientů s rakovinou plic je spojeno nejen s časné diagnózy, rozšíření indikací k operaci, zlepšení operační techniky, ale s studie navazující hloubkové možnost recidivy a prevenci metastáz.

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné