Klíčové operační metody v žaludku a dvanáctníku

Chirurgické přístupy. Pro přístup k žaludku a dvanáctníku jsou nejčastější horní středové čáry, Paramedianní, transrektální, pararektální a šikmé řezy.

Horní řez středem nejběžnější. To dává dobrý přehled a přístup do všech částí žaludku a dvanáctníku, malotravmatichen, doprovázený nižší krvácení a je provedena v kratším čase. Pokud je to nutné, může se rozšířit přes xiphoid proces celé své délce, nebo dolů, doleva obešel žaludek. Chcete-li zlepšit viditelnost, když střední přístup navíječ se doporučuje použít mechanické trakce.

Paramedianní řez velmi užitečné pro žaludeční chirurgii. Spuštění a pokračuje od základny xiphoid procesu až do vzdálenosti pod pupkem, že poskytuje dobrou expozici, a to zejména u pacientů s úzkým úhlem žeber.

A transrektální přístupy pararektální obvykle používá při aplikaci žaludeční fistula, předvádění pyloromyotomy. Po otevření břišní dutiny další průběh provozu je poskytnout dostatečný přístup k žaludku a dvanáctníku.

Revizi dutiny břišní začíná s prohlídkou žaludku a dvanáctníku, určování polohy, velikost, tvar těla, deformace jizvy sestřihu zánětlivých infiltrátů. Vykazují známky nádoru, výskytu nádorů, nádorových procesu klíčení serózní krytem a okolních orgánů, metastázy v játrech, regionálních lymfatických uzlin, peritoneální karcinomatózu.

Žaludek rukojeť v těle, je na výstupu k ráně a produkují audit celé řady malých zakřivení, dna a břišní jícnu, zkontrolujte celou zadní stěnu žaludku. K tomu, blastomatous léze široce otevřít balicí vak, oddělující větší omentum od příčné OK benigní onemocnění žaludku disekce pro tento účel dostatečně gastrointestinální vazu.

Pro diagnostické (detekce v žaludku) polypů a malých nádorů doporučit následující metodu: žaludek je mačkání mezi polohy na obou stranách prstů, žaludku protyativayut mezi nimi tak, že se prsty klouzaly na jeho povrchu, plynule mačkání lumen. Tento „filtrování“ žaludku umožňuje i detekci polypů o malé velikosti (YM Pantsirev, Vladimír Sidorenko, 1988). Pokud očekáváte jednu z následujících možností vagotomie, studovat strukturu žaludku Národního shromáždění, hlavní projev žaludečních nervů (nervy Latarzhe, jejich úroveň větvení).

Hmatatelné prozkoumat KDP a blokoval. Za normálních okolností, jeho průměr je 2 cm. Thick sondy a malíček pohmatem přes přední stěny žaludku se musí volně pronikat do dvanáctníku, pokud je to nutné provést důkladnější vyšetření žaludku přední stěně mobilizaci Kocher. Velká velikost žaludku v nepřítomnosti významné zúžení pyloru a duodena expanze, spodní část, která prostřednictvím mesocolon prolapsů, odhalují porušení duodenální obstrukce. Důvodem pro druhý někdy stává duodenální křižovatky (Treitz vazu), jak je uvedeno srůsty, který fixuje první smyčky vysokou TC, často mají brokovnice nebo mezadenita pohled podél nadřazené mezenterické tepny.

Někdy není možné jednoznačně posoudit povahu patologického procesu v žaludku (i přes důkladné revizi). V takových případech je potřeba vyrábět širokou a důkladnou kontrolu gastrotomy CO. Ve sporných případech se doporučuje provést nouzové GI biopsii léze údajnou.

Gastrotomy. Nejčastěji se používá pro diagnostiku onemocnění žaludku. Žaludek se otevře štěrbinu mezi střední a distální třetiny přední stěny v podélném směru a o délce asi 5-6 cm. Okrajů rány zředěný háčky. Po prohlídce CO žaludeční rána sešita kontinuální katgutu chirurgické niti a superponované druhou řadu serózní uzlových spojů.

Gastrostomie. Proveden při obstrukce jícnu či kardie diety pacienta. Existuje několik způsobů, gastrostomie. Všechny metody jsou rozděleny do následujících skupin (VI Yukhtina, 1967):

- metody gastrostomií, ve které je přední stěna žaludku je předáván do rány ve tvaru kužele a přišita k břišní stěně. V tomto kanálu žaludeční fistule celém vystlan CO;
- metody gastrostomické, ve kterém je kanál vytvořen z přední stěny žaludku. Je-li tento kanál lemována píštěle serosa a granulační tkáně;
- gastrostomické způsoby, ve kterých je fistule průchod vytvořené z izolovaného tlustého střeva segmentu šitý mezi břicho pleť a žaludku;
- gastrostomické způsoby, ve kterých se chlopně vystřihnout stonek žaludeční stěny a formě jednoho válcového píštěle;
- metody gastrostomické, ve kterém je kanál lemována žaludeční fistule kožní epitel okolní pryžového katetru všité do žaludeční stěny metodou Witzela.

Počáteční metody gastrostomie přední jednoduchým sešitím žaludeční stěnu do břišních svalů stěny bez tvorby ventil, nejsou v současné době používá ve spojení s konstantním výtoku žaludečního obsahu přes píštěle. Neplatí takové metody gastrostomy, ve kterém je fistule průchod vytvořený z izolovaného segmentu tenkého nebo tlustého střeva, ale také gastrostomické způsoby, ve kterých se žaludeční fistule kanál vytvořen z kožního štěpu. Nejčastěji používají následující způsoby gastrostomií.

Witzel gastrostomie na (Obrázek 1). Gastrostomické hadičky je umístěn na přední straně stěny žaludku v šikmém směru od malých až po velké zakřivení, na konci pyloru. Jednotlivé stehy kolem trubky pevné sero-muskulární kanálu. Distální konec trubice je ponořena do žaludku. Umístěte ponorná trubka do žaludeční stěny je uzavřený peněženka-řetězec steh. Trubice se odvádí do přední břišní stěny v levém horním kvadrantu. Žaludek kolem trubky je připevněn k temenní pobřišnice.

Obrázek 1. gastrostomií:
a - na Vittselyu- v - na Gernez but-Das-DL

Gastrostomie u kmene Senna kodér (Obrázek 2). Přední stěna žaludku v blízkosti velkého zakřivení ukládá tři peněženka řetězec sutury, jeden do druhého, ve vzdálenosti 0,8 - 1 cm. Suma řetězec stehy Centrální otvor je vytvořen v žaludeční stěně, skrze který je vložen do tělní cévy gumového potrubí. Alternativně (počínaje od vnitřní vak) peněženky řetězec stehy jsou utaženy, který trubka je ponořena do kanálku, tvořící žaludeční stěny. Stěna žaludku kolem trubky přišije k parietální peritoneum.

Obrázek 2. gastrostomie kmene Senna kodéru

Gastrostomie pro Toppovepy (Obrázek 3). Přední stěna žaludku je předáván do rány ve tvaru kužele. V horní části kužele nagadyvayut dva hedvábí šev nahraný. Pod horním kuželem překrývají tři peněženka řetězec šicího 1,5-2 cm odstup od sebe navzájem. Žaludek je otevřena na horní straně kužele a je zavedena mezi nahraného otvoru v pryžové trubce o průměru 1 cm. Vzhledem k tomu, vnější závit je utažen postupně peněženka řetězec stehy k vytvoření trubice kolem vložených tři ventily záhybů.

Kužel žaludku je připevněn k vrstev břišní stěny řezem. Na úrovni nejhlouběji umístěné peněženka-řetězec šicího kužele stěnou připevněnou na parietálních pobřišnice části umístěné nad - okraje řezu rectus a nejvyšší části (na vnitřní peněženku-řetězec stehem) - na kůži hrany. Po operaci se odstraní trubice kanál je vytvořen s klapkami a gubovidny píštěle. Způsobené ventily žaludeční obsah se vylil.

Obrázek 3. gastrostomie pro Toproveru

Gastrostomie pro Sapozhkova (Obrázek 4). Přístup k mediánu nebo transrektální. Mobilizovat velké zakřivení než 10 cm a jeho zobrazení v ráně ve tvaru kužele. Na vrcholu kužele překrývá šev páskou. Odsazení 2 cm od páskou kolem něj se nanese první sáček sero-muskulární šev 4 cm pod prvním peněženku-řetězec - druhý peněženka řetězec stehem. Původ peněženka řetězec steh je dotáhnout do kontaktu se sliznicí a svázaný. První a druhá peněženka řetězec stehy zachytit čtyři podélné švy, které táhnou invaginate pomocí Kocher část žaludeční sondy mezi peněženka řetězec stehy.

AL. Shalimov navrhuje zavést třetí peněženku řetězce steh mezi dvěma dříve superponovány a dotaženy stejným způsobem jako první, před uvedením do kontaktu se sliznicí. Utaženy a svázaný druhý peněženka řetězec stehem před kontaktem s prvním podélným vázané stehy. Špička kuželu je upevněn na parietální peritoneum přerušen stehy. Rána byla přišita kolem kužele. Špička kuželu se otevře a okraje žaludeční stěny přišita na kůži.

Obrázek 4. gastrostomie pro Sapozhkova:
a - odvození žaludeční stěnu v forma konusa- b - používání peněženka řetězec shvov- - nanesení podélné shvov- g - žaludeční kužel sformirovan- d - invaginace žaludeční konusa- e - pitva lumen stomach- w - CO přišití žaludek kozhe- e - schéma operace (AA Shalimov, VF Saenko)

gastrojejunostomy (HEV) (obrázek 5) se použije jako drenážní žaludeční operace, pokud je to nutné v dolní polovině žaludku, pyloru a duodena. Z různých metod HEV nejvíce platných v neoperovatelnou rakoviny distální žaludku způsob Velflera s Browna střevní anastomózy, která poskytuje největší dlouhodobou průchodnost anastomózy s růstem nádoru, a jizevnaté stenózy vředové etiologie - GEA na Gakkeru.

Obrázek 5. gastrojejunostomy:
a - na Velfleru- používá - pro Gakkeru

Přední vperediobodochny GEA na dlouhé smyčky s střevní anastomózy na Velfleru. Větší omentum a příčné OK zvedl. Najít první smyčku jejunu. Odchýlení se od Treitz vaz 40-50 cm, TK smyčky se provádí před příčných OK a je umístěn na přední stěně žaludku podél své podélné osy a je blíže k větší zakřivení, tak, aby se výstupní konec smyčky byl zaslán gatekeeper. Žaludku a střev sešita uzlové sepozno-muskulární stehů na více než 8 cm. Vycházející z svarového švu do 0,5 cm, a pitvají lumen střeva žaludku do délky 6-7 cm.

Zadní břit anastomóza šitý všemi vrstvami stěny střeva a žaludku kontinuální katgutu stehem, a přední - Fur šroubení. Uložit druhou sérii séropozitivních svalová stehy na přední okraj anastomózy. Aby se zabránilo tvorbě bludného kruhu v případech narušení evakuační výstupní smyčky v blízkosti, jako je možné uložit Treitz vaz mezhkishechny šířku anastomóza 4-5 cm. Technika její tvorba není zásadně odlišná od výše popsaným postupem.

Zadní retrocolic vertikální GEA na krátké smyčky Gakkeru. Cross-OK a větší omentum se zvedne nahoru. V bessodistoy z mesocolon se vyřízne přes 6-7 cm. Zadní stěna žaludku sešita jednotlivé přerušeném stehů k oknu v mesocolon. Jejunum anastomóza přijmout téměř na Treitz vazu. Délka předního střeva karty by měla být přibližně 5 cm, která zajišťuje volný umístění v normální poloze anastomóza žaludku. Anastomóza aplikuje mezi vybrané části Tosha střevo a žaludek Zadní stěna dvouřadá stehů. S ohledem na stav žaludku během tvorby anastomózy, což smyčky, musí být stanovena za nízké, a řezání závitů - na své velké zakřivení.

Pyloroplastiky. Vypouštění se provádí jako operace žaludku ve spojení s různými provedeními vagotomie v chronické a komplikované duodenálních vředů, pro prevenci žaludeční stáze při pohybu jej do hrudní dutiny v případech esophagoplasty žaludek. Z různých metod pyloroplastiky nejčastěji používaných pro pyloroplastiky Geyneke-Mikulicz a Finney.

Piloroplasty na Geyneke-Mikulicz (Obrázek 6). Sešita páskou na přední straně KDP na okrajích půlkruh vrátného. Produkci široké délku 6 cm, piloroduodenotomiyu (2,5 cm - 3,5 cm duodenotomiya- - gastrotomy). Pilorotomicheskoe otvor je uzavřen bočně kontinuální katgutu stehem. Pak umístěním několika séropozitivních svalová uzlových spojů.

Obrázek 6. pyloroplastiky na Geyneke-Mikulicz (schéma):
a - řezání stěny žaludku a dvanáctníku v podélném směru aplikací b - šití hran řezu a v příčném směru

Piloroplasty by Finney (Obrázek 7). To se liší od postupu popsaného výše v tom, že je opatřen více spolehlivé odvodnění žaludku. Zároveň to může být provedeno pouze tehdy, pokud neexistují žádné překážky pro volný vertikální mobilizace karty dvanáctníku. Po všeobecné mobilizace vertikální rozdělení tlustého střeva, podle Kocher, uzlové sero-muskulární stehy připojit svůj vnitřní okraj a větší zakřivení žaludeční dutině.

Horní šev série najednou gatekeeper, dno - 7-8 cm od ní. Přední stěna žaludku a dvanácterníku řezu přes kontinuální obloukovité řezu. Pak se umístí kontinuální vnitřní katgutu stehem. Front Row sero-muskulární stehy dokončí formace pyloroplastiky.

Obrázek 7. Finney pyloroplastiky podle (schéma):
a - zesíťování přední stěny žaludku a dvanáctníku, přes pyloru obloukovité části: b - tváření anastomózy

Gastroduodenoanastomoz (GDA) na Zhabule (Obrázek 8). Anastomóza je uložena na typu strany na stranu mezi antra a sestupné části dvanácterníku vřed mimo infiltrace střevní stěny.

přední gemipilorektomiya - provoz zaměřené na prevenci rozvoje spazmu pyloru a vyplývá z jeho gastrostasis. Rozlišovat vneslizistuyu a otevřené gemipilorektomiyu. V prvním případě, excize předního polokruhové gatekeeper produktů bez poškození CO, tj. bez otevření tělní cévy. Otevření Pilorotomicheskoe sešita oddělené přerušeném stehy.

Obrázek 8. Gastroduodenostomiya podle Zhabule (schéma):
a - síťování čelních stěn žaludku a dvanáctníku, škrty v žaludku a dvanáctníku pro soustya- b - Tvorba anastomóz

distální gastrektomie (Obrázek 9) je splněna pro žaludeční vřed, benigní a maligní nádory exophytic antra. Operace se skládá z následujících hlavních kroků: 1) Uvolnění odstranitelnou část organa- 2) řádné resekce: plánované část žaludku se odstraní a připraví pařez KDP operatsii- k dalšímu kroku 3) se snižuje průchodnost trávicího traktu.

Existují dva základní typy operací: resekce žaludku obnovení průchodu potravy přes dvanáctníku, tj metoda Billroth-I, a způsob gastrektomie Billrotha-II s HEV. Nejběžnější operace jsou klasické varianty Billrotha-I metodou resekce a Billrotha-II na změnu Hofmeister-Finsterer zahrnující vytvoření HEV při tvorbě krátké smyčky a podnět pro zabránění zpětného toku žaludečního obsahu do výsledného smyčky. V tomto provedení se operace pahýl KDP tvořen sešívaček (RO-40, 60-UDL) propletené kole nebo struna stehem. Pak hardware nebo struna šicí ponořen polukisetnymi a hedvábných stehů. Když dekompenzované zneužití duodenální průchodnost a syndrom přívodné kličky, resekce pracují s ve tvaru písmene V enteroenteroanastomosis Roux.

Obrázek 9. Distální dvoutřetinové resekce žaludku (schéma):
a - GDS na Biyarot-I-b - gastroeyunoanastomoz Chamberlain-Finstereru- v - gastroeyunoanastomoz Roux

Uzavření pařez KDP. Vystupují různými způsoby, mezi nimiž si zaslouží pozornost způsobu, jakým Nissen (Obrázek 10).

KDP mobilizovány k přejezdu a vředy. První řádek oček aplikována na přední stěně tlustého střeva a distálním okrajem vlevo na RV vřed kráteru. Druhý řádek oček se nanese první části mezi přední plochou a dvanáctníku vředů proximálního okraje. V důsledku zpřísnění řady kloubů ucpávání dno vředy střevní stěny. Horní uložení třetí řady švů mezi kapslí a stěnou pankreatu dvanáctníku.

Obrázek 10. Uzavření pahýl KDP Nissen

Cardiectomy (Obrázek 11) je produkován v množství rakoviny proximální části žaludku a v nepřítomnosti metastáz lymfatických uzlin z gastrointestinálního vazu při větší zakřivení žaludku. Operace zahrnuje odstranění proximální a celého těla v menší zakřivení trubky pro vytvoření velkého zakřivení žaludku, který byl pak anastomose jícnu.

Obrázek 11. Resekce srdeční části žaludku obnovu reflexní funkci (AA Shalimov, Saenko VF):
a - Po Dillard. Griffith, Merendino- b - Po Holle- v - bez Watkins, Rundless- g - Po Franke

gastrektomie - úplné odstranění žaludku. Mezi hlavní fáze operace jsou stejné jako při výkonu resekci žaludku. Kontinuita zažívacího traktu se snižuje tvorbu ezofagoeyunoanastomoza (EEA). Nejčastěji se používá terminolateralny EHP horizontální dvouřadé šití, vertikální invaginative EHP a EHP na Berezkin-Tsatsanidi.

Blikající krvácející vřed (Obrázek 12). Proveďte podélný gastroduodenotomiyu a najít zdroj krvácení. V případě, že vřed je málo hloubky a velikosti a krvácení se vyskytuje od okrajů vředu po jejich spojení v celé své hloubce jednotlivce nebo 8-cestný vládní švy. Aby se zabránilo erupce necitlivý hrany podvazovací vředy by zachycovat CO zdravé části ve vzdálenosti 0,5 cm od vředu a projít pod dnem vředu. Když tedy superponován vázání ligatury dochází impakce malých krvácení cév v tkáních vřed hran, zatímco spodní vředy, jako je ucpání SB.

Při krvácení z hlavní nádoby je znázorněno v dolní části svých vpichovacích vředů individuální uzlu nebo 8-stehů. Po dosažení hemostázy ulcerózní defekt sešita tvaru U švů. Dotažením tyto švy vřed skrývá CO chránící ligovaného nádobu před agresivním působením žaludečních a dvanáctníku. otevření Gastroduodenotomicheskoe sešita příčně dual inline švu, což je typ pyloroplastiky Geyneke-Mikulicz.

Obrázek 12. Šicí krvácení vřed:
a - krvácení z okrajů yazvy- používá v - krvácení ze dna vředu hlavní nádoby

Uzavření perforované vředové choroby žaludku a dvanáctníku. Nejběžnější způsob šití perforace šití Drenážní otvory DIL sutury (Obrázek 13). Na okraji otvorů perforovaná podélná osa žaludku nebo stehy aplikované prostřednictvím uzlových vrstev stěny tělesa a utažených kontaktovat okraje perforovaných otvorů. linii švu v takovém místě, bude orientován příčně ligatury tělo osu, které zabrání zúžení jeho lumenu. Druhý řádek uzlové ssrozno-svalové spoje posílí hermetismus místo šití.

Obrázek 13. Uzavření děrovaného vředu

Sešití děrovaných otvorů na Oppel-Polikarpov (Obrázek 14). Při tomto způsobu se konec zámky na větší omentum pediklovaným šitý dlouhou katgutu vlákno. Pak se oba konce nitě přes perforované otvorem je všit jedním směrem žaludeční nebo střevní stěny v oblasti 1,5-2 cm od okraje otvoru, 1-1,5 cm od sebe. Dále při popíjení struny žláza invaginated do žaludku nebo do lumen střeva a „lisy“, perforovaného otvoru, načež se vlákno utaženy a svázaný. Poté, olejové těsnění nohy tvoří ohyb, který zahrnuje jak druhé patro a perforace jednotky katgutu obvaz. Nakonec omentum pevně obvodově „uzavřena“ Drenážní otvory na stěně žaludku stehy.

Obrázek 14. Uzavření perforovaných otvorů na Oppel-Polikarpov

Vagotomie. Truncal vagotomie subfrenické (Obrázek 15). Průřez vyříznout kus peritonea pokrývajícího břišní jícnu. Hmatatelné zkoumat jícnu, určení umístění a počet větví přední a zadní částí BN. Přípojky střídavě, počínaje přední pečlivě izolována z pojivové tkáně. Vyhrazené části nervu na horní a dolní svorky použita. nerv kufr část 1,5-2 cm délka vyřízne, oba konce ligatury podváže. Nakonec pečlivě zkoumat jícnu po celém obvodu při hledání dalších nervových stonky, které by měly být také identifikovány a zkříženými. Po pečlivém hemostáze řez sešita serózní zahrnovat několik přerušeném stehy.

Obrázek 15. truncal vagotomie (schéma)

Selektivní žaludeční vagotomie (VWU) (Obrázek 16). V avaskulární části tenkého perforovaného caul. Sestupná větev levé žaludeční tepny společně s hlavním žaludku nervového křížem mezi čelistmi a podváže. Na konci centrální tepny zavést dva obvazy. Podle zamýšlené linii menší zakřivení žaludku do jícnu, žaludku spojení a potom do pravé větve bloku protínají a ligován částech dvě větve vyčnívat z předního barelu BN do žaludku, a jejich doprovodné nádoby, načež vystavené zadní list malá opona se krevních cév a větve pravé BN barel, dosahující až na menší zakřivení žaludku. Ten také překročit, a ligován do samostatných částí, jícnu byla izolována ze všech stran na 4-5 cm, přes všechny se podél ní do těla žaludku nervových větví. Malá zakřivení potom peritoniziruyut jednotlivé stehy. Sešita serózní kryt jícnu.

Obrázek 16. Selektivní žaludeční vagotomie (schéma)

Selektivní proximální vagotomie (SPV) (Obrázek 17). Účelem této operace je, aby parasympatické denervace horních částí parietální CO, která obsahuje (kyselina-produkující) buňky. Určují průběh kmenech vagus nervů a hlavních žaludečních nervů (nervů Latarzhe). Počínaje od blízké větve „vějířky“ nerve Latarzhe nachází obvykle těsně pod úhlem žaludku, postupně přímo z těla stěna je členitý a ligován přední list omentulum do jícnu, žaludku křižovatky. Vykrojené serózní kryt přes přední povrch jícnu směrem k pravé větve bloku.

Stopové zadní Latarzhe nervy, postupně kříž mezi svorkami a ligován vyčnívat z toho, aby malé kravizne větve probíhající v malých žlázy. Jícen je izolován na všech stranách 5-6 cm pro kontrolu pečlivost křížení nervových vláken běží podél ní do trezoru žaludku. Cross gastro-phrenic vaz.

Denervating Intermediální břicha, přes všechny zpětné větve sahající malé zakřivení Latarzhe větvení nervy. Pro více kompletní denervace zóny produkující kyselinu přešel nervových vláken, probíhající podél pravé gastrointestinálním omentální tepny. Za tímto účelem skeletization produkovat větší zakřivení žaludku křižovatky a ligaci správných gastro-omentální tepen, ustupující 3-4 cm od pyloru doleva. Skeletonizace velké zakřivení pracovat rozdělit gastroepiploic tepny. V konečné fázi operace k nápravě reflexní CARDIA funkce vykonávat Nissen fundoplikace s fundopeksiey.

Obrázek 17. Selektivní proximální (parietálních buněk) vagotomie na MI Cousin (schéma)

Grigoryan RA

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné