Cysta hlavy pankreatu a funkce jejich chirurgické léčby

Video: lokálně pokročilého karcinomu prostaty: Chemoterapie

Principy chirurgické léčby cyst hlavy pankreatu v praxi výrazně liší od již známých standardů. Samozřejmě, že to závisí na umístění, velikost a komplikace vyskytující. Rozvíjet nejen specifické symptomy pankreatických cyst, ale ne typický. Tvořil celé symptomů komplexy, které jsou inherentní ve zcela jiném onemocnění. To ovlivňuje nejen výběr z chirurgické techniky, ale i chirurgické ošetření. Takto kombinované patologie vyžaduje individuální přístup.

Zvláštností chirurgie v cyst tohoto místa je, že téměř 80% z nich vyvinul cysty jsou lisovány žlučovody. To je příčinou žloutenky. Intenzita někdy předpokládá charakter absolutního blokády společného žlučovodu. V případě, že cysty stlačení distální žlučovod, může být často pozorována COURVOISIER příznak, který je charakteristický nádorů Vater bradavky. Ve stejné době, a to i v případě, že cysta je velká, nemusí dojít k tomuto problému.

Přinejmenším mezi chirurgy je vždy otázkou skutečné etiologie obstrukcí. A především, tam je pohled na zhoubný nádor z hlavy pankreatu. Problém tranzitu kvůli žluči do dvanáctníku je řešeno jinak. Tyto informace nám, uvádějící cystickou povahu vzdělání a stlačení jejich rakoviny, a endoskopické studie, což potvrzuje přítomnost nebo nepřítomnost žluči vstupujícího do dvanáctníku. Alespoň s vysokou nádorem spolehlivosti vyloučeny Vater bradavku. Je-li provedeno ERCP, místě určeném kompresi společného žlučovodu.

Diagnóza je někdy obtížné, protože to vyžaduje podrobnější vyšetření pacienta: imunologické studie, provádíme biochemické a klinické analýzy. Zejména s ohledem na pečlivé vyšetření stížností a anamnézy (pozor -postepennoe vývoje nebo v minulosti byl akutní zánět slinivky břišní destruktivní).

To znamená, že vzhled obstrukční žloutenky po 2-4 měsíců po trpí pankreatitida nepřímo ukazuje na tvorbu cyst slinivky hlavy se všemi následnými komplikací. Proto rozhodnutí o chirurgickému zákroku v pozdějším termínu, tj Po 3-4 měsících, je to oprávněné z několika důvodů.

• nedokončený cysta při manipulaci s jeho stěna je náchylná ke krvácení. Vzhledem k tomu, přívod krve do hlavy pankreatu obou systémů - sleziny tepny a vynikající mezenterické tepny, krvácení může být jen těžko kontrolovat. Stabilizaci růstového faktoru žloutenka je perkutánní transhepatální cholangiografie s odvodňovacími kanály. Odtok žluč snižuje žloutenka a umožňuje získat čas až do vytvoření stěny cysty (tj více než 2-3 měsíců). Pokus o zastavení krvácení z dutiny vytvořené cysty pankreatu hlavou vážné následky nebo smrt.

Tak, když mechanický žloutenka a cyst lokalizace v pankreatu hlavě je optimální žloutenka maximální snížení minimálně invazivní výkony k dokončení tvoření cyst. Nejlepším způsobem, jak - transhepatické minimálně invazivní (perkutánní transhepatální cholangiografie) odvodňovacích potrubí pod vlivem ultrazvuku nebo pod rentgenkontrolem s kontrastními potrubí (V Grishin et al., 1982).

Za prvé, je to opravdu má intenzitu žloutenky, které z velké části zajišťuje podmínky pro pozdější, pokud je to nutné, adekvátní chirurgický zákrok. Za druhé, vysvětluje plného klinického obrazu křížových cest, tlumené cysty v předoperačním období. Za třetí, po operaci transhepatické odvodňovacích kanálků poskytuje možnost sledovat dynamiku zhelcheottoka obnovy. Za čtvrté, podmínky pro provádění minimálně invazivní zákrok jako pokus o odstranění cyst vnější kanalizace.

V případě, že odstranění úrovni žloutenky, zatímco mačkání potrubí cysta drenáž jim poskytla pomocí rentgenkontrolya, vnější drenáž cysty pod ultrazvukovou kontrolou umožňuje odstranit příčinu komprese. Resorpce cysty a abstinenční syndrom mačkání to dobře kontrolované potrubí kontrastní potrubí.

Volný průchod kontrastní látky v místě praevia cysta v distálních částech biliárního systému do duodena bodu k vysoké účinnosti celého tohoto komplexu minimálně invazivní výkony. Někdy se eliminuje masivní zavádění otevřených chirurgických zákroků. Nicméně, je třeba si uvědomit, že tento komplexní intervence mohou být neúčinné. V těchto případech je nutné provádět složité operace na hlavě pankreatu s povinnými interní nebo externí drenážní cysty.

• Všechny pokusy zastavit krvácení do cyst hlavy jsou často neúčinné. To vytvořilo v nouzové situaci pro život pacienta, pokud dojde ke krvácení do dvanáctníku. Pak všechny druhy miniinvazivních zákroků jsou prostě beznadějná. Pouze pancreatoduodenal resekce, hrál v mimořádných situacích, takže nějakou naději na záchranu. Je nutné v tomto případě dát vědom skutečnosti, že tak masivní chirurgický zákrok proveden na pozadí velké ztráty krve a hypovolemie by měly být zcela prokázáno a provádí nejvíce kvalifikovaných lékařů. Operace anestetikum pro správu e-mailem profesionální anesteziolog vzhledem k neustálé doplňování ztráty krve.

V poslední době se nějakým způsobem může být zajištěno, návrat krve „Fresenius“ systémové zařízení. 4 případy jsme byli schopni zachránit jeden takový pacient. Ve všech případech byly defekty v resuscitaci, v první řadě - nedostatečné doplňování ztráty krve. Zastavit krvácení cyst hlavy slinivky břišní je vždy obtížné. Důvody pro to jsou diskutovány výše - duální nezávislý přívod krve do této oblasti. Vysoký stupeň anastomózy těchto systémů je neúspěšný ligaci velkých tepen sleziny tepny a vynikající mezenterické tepny. Krvácení nezastaví. Tento jev je zvláště výrazné v nezralém cysty hlavě. Chcete-li dočasně zastavit krvácení, musí použít výše uvedené techniky - mačkání hlavu mezi 1. a ukazováčkem levé ruky chirurga.

Použité příjem šicí krvácející cévy hlavy tkaniny: na horní hraně a spodní části, která po dočasném zastavení krvácení upínací hlavy prostaty prsty, jak je znázorněno na Obr. mohou být stanoveny 119. Tato technika (pro tepna pulsace účinnost hemostázy) lokalizace krvácení nádoby z vnější strany hlavy a cysty (horní a dolní), pevná nit šít je a ligován (IN Grishin).

Obr. 119. Kompresní prsty hlavice z pankreatu krevních cév v základně cyst: 1-2 minuta prst kisti- 2 - slinivky cysta hlava zhelezy- 3-1 tý prst kisti- 4 - duodena

Upínací prsty slinivky hlava spolu s laxativní cysty fází pro stanovení účinnosti zastavení krvácení. Tento způsob se může provádět, odhalující cystu, a vyhodnotit výsledek. Pokud dojde ke krvácení, na sobě ležící doplňkové švy na obou stranách hlavy k zastavení krvácení, a po otevření vnitřní lumen cysty (obr. 120). Obecně platí, že nebezpečí odumření cirhotických pankreatické tkáně v takových situacích přehnané, protože slinivka v tomto bodě je hustá pojivová tkáň je flexibilní.

Obr. 120. Příjem konečné zastavení krvácení do dutiny cysty pankreatu hlavy: a - první fázi operace - hlavový otvor pankreatické cysty zhelezy- b - konečný krok operatsii- 1 - pankreatu hlava zhelezy- 2 - duodenum kishka- 3 - kista- 4 - šicí tkáně hlavu na horním okraji zhelezy- 5 - projekce krvácení yazv- 6 - kisty- otevření linky 7 - vpichování hlavou dolní krayu- 8 - otvor zhelezy- 9 - vypuštění cysty

Mělo by být zřejmé, že tyto cysty jsou výsledkem nebo projevem chronické pankreatitidy. Po zastavení krvácení je řešena otázka objemu transakcí, a především možnost a podmínky pankreatoduodenektomie v případě potřeby ze zdravotních důvodů. V opačném případě se cysty dutina odvodňuje mozků s velkým lumen. Odvodnění je odstraněna po dokončení vývoje přestal něm obsah hemoragické postupně po spolehlivosti kompletní obliterace cysty dutiny.

• Vzhledem k velkému úrazové chirurgie by měl být vědom možnosti částečného resekci pankreatu hlavy W. Warren (1884), N. mezisoučtu Beger (1990), nebo celkové resekci hlavice H. Yasuda (1950). Bohužel, tyto zásahy jsou prováděny velmi zřídka.

Chirurgická intervence plánovitě s cystami slinivky hlavy se nejlépe provádí s maximálním snížení krevního bilirubinu a především s cílem maximalizovat příležitost, aby se zabránilo krvácení z anastomózy vytvořené. V souladu s tímto požadavkem by mělo být dosaženo, ale není vždy možné. V takových případech je zobrazena vnitřní drenážní operace, ale s povinnou průchodem zaručena konzervace potravin. Vypouštění cystu nezaručuje, že přechod bude obnoven. Provoz volby v této situaci - duodenotsistoeyunoplastika.

To bylo poprvé hlášeno GG Karavany a DI Klimanskii (1963). Za tímto účelem se používá plně odpojené segment tenkého střeva (obr. 121). Kontakt (IN Grishin) zjednodušit tuto techniku (obr. 122). Sklizené odpojen smyčka tenkého střeva Roux. Poslední anastomózy s kartáčkem, a že je vytvořen distální eyunoduodenalny ana, strmoz typ „ze strany na stranu.“ V případě zúžení dvanáctníku na pozadí obstrukční žloutenky na osoby se zdravotním postižením smyčky tvořené čtyřmi anastomózy. Tím se zajistí, účinnost odstraňování organických stenóza piloroduodenalnoy zóny. Tato metoda se zásadně liší od metodiky GG Karavanova.

Obr. 121. Tsistoduodenoeyunostomiya by GG Karavanova a DI Klimanskii (1963), 1 - kishka- dvanáctníku 2 - zheludok- 3 - selezenka- 4 - slinivky ocas zhelezy- 5 - slinivky cysta hlavy v zhelezy- - zcela odpojené segmentu tenkého střeva při zachování mezenterických připojovacích 7 - 8 eyunoeyunoanastomoz- - duodenoeyunoanastomoz - 9 - eyunotsistoanastomoz

Obr. 122. Tsistoeyunoduodenoplastika mimo smyčka tenkého střeva Roux (IN Grishin):
1 - kishka- dvanáctníku 2 - slinivky cysta hlava zhelezy- 3 - pischevod- 4 - zheludok- 5 - tělo a ocas pankreatu v zhelezy- - tsistoeyunoanastomoz- 7 - odpojen tenkého střeva smyčky PV 8-9 eyunoduodenoanastomoz- - eyunoeyunoanastomoz

Všechny naše operovaných získat dobré výsledky. Tato technika může usnadnit nebo komplikovat, v závislosti na tom, jaké problému dochází při cysta lokalizaci v hlavě pankreatu:
1) kombinace funkční (organické) pylorostenóza s obstrukcí;
2) Vývoj žloutenky vyplývající z komprese žlučových duktální pankreatu cysty hlavy zhelezy-
3) vývoj stenózy pyloroduodenální vyjádřený syndrom bez známek žloutenky;
4) tvorba cystické hlavy pankreatu bez příznaků pyloroduodenální stenóza a obstrukcí.

V prvním případě je pouze fungování vnitřního odvodnění cyst nezaručuje opakování pylorostenóza a obstrukcí. To je způsobeno skutečností, že cysty dutina prostřednictvím obliterující sekundární hojení podporou granulaci a následně posunutí pojivové tkáně. Tento proces může být zapojen žlučovod a pyloroduodenální zóny. To může vést k recidivě symptomů výše.

To je důvod, proč, kdy musí být zajištěna vnitřní drenáž pankreatických cyst hlavy k zajištění průchodu potravy ze žaludku do dvanáctníku a žlučových průchodu žlučových cest. Z tohoto důvodu se objem operací se výrazně rozšiřuje. Řízení taková operace je znázorněna na obr. 123.

Obr. 123. Schéma objem chirurgie v kombinaci dvou příznaků stenózy piloroduodenalnoy zaklínění zónu a hlavní žlučových cest v důsledku pankreatu cysty hlavy:
a - obecné schéma patologii- b - vnitřní odvodňovací cysty - tsistoeyunoanastomoz odpojen Roux smyčky - v nepravidelně - vhodný objem operatsii- 1 - pankreatu cysta hlava zhelezy- 2 - stenózy (komprese) společné žluči protoka- 3 - cholová bublina 4 - stenóza piloroduodenalnoy zony- 5 - pyloru oddělí stomach- 6 - spodní stomach- 7 - 8 - selezenka- slinivky železo 9 - vodorovná část duodenální kishki- 10 - holedohoeyunoanastomoz s tenkého střeva smyčky je zakázáno pro PV 11 - 12 eyunoeyunoanastomoz- - gastroeyunoanastomoz- 13 - chi toeyunoanastomoz- 14 - vypnout tenkého střeva smyčku PV 15 - duodenojejunal anastomózy

Ve druhém provedení, cysty lokalizaci v hlavě slinivky žloutenka výnosů bez stenóza piloroduodenalnoy zóny. V důsledku výše uvedených skutečností je dostatečné pro vytvoření dvou anastomózy - (. 124 obr) holedohoeyunoanastomoza a tsistoeyunoanastomoza na off smyčce tenkého střeva Roux. Je docela možné, dobrý výsledek ve vytvoření jediného tsistoeyunoanastomoza. Nicméně, takový zásah je vždy diskutabilní vzhledem k možnosti rozvoje striktury v místech stlačení žlučovody cystu. V takové situaci, že je žádoucí pro vytvoření smyčky odpojení dodatečně holedohoeyunoanastomoz (obr. 125).

Obr. 124. Vývoj žloutenky stlačení cysty hlavy pankreatu:
a - obvod patologii- 6 - znázorňuje perspektivní pohled, operatsii- 1 - kishka- dvanáctníku 2 - prodlužuje společný žluči protok- 3 - kista- 4 - zheludok- 5 - pischevod- 6 - tsistoeyunoanastomoz- 7-8 eyunoholedohoanastomoz- - vypnout smyčku tenkého střeva RU-9 - eyunoeyunoanastomoz- 10 - příčný tračník kishka- 11 - pařez cystickou protoka- 12 - žlučník

Obr. 125. chirurgické korekční obvod s obstrukcí symptom (2 verze) u cyst lokalizaci v hlavě pankreatu: a - obvod patologii- 6 - korrektsii- schéma 1 - pankreas železo 2 - rozšířena holedoh- 3 - pankreatické cysty hlavu zhelezy- 4 - shglorichesky oddělí stomach- 5 - zheludok- v - selezenka- 7 - dvanáctníku kishka- 8-9 eyunoeyunoanastomoz- - tsistoeyunoanastomoz odpojen od tenkého střeva smyčky PV 10 - eyunoholedohoanastomoz odpojen od tenkého střeva smyčky Roux

Ve třetím provedení je příznak je pozorována lokalizace cyst bez žloutenky v hlavě pankreatu se stenózou piloroduodenalnoy zóny. Potřeba vytvořit holedohoduodenoeyunoanastomoza v těchto situacích je eliminován. Nicméně vytvořena gastroeyunoanastomoz (je-li označeno stlačení vrátníkové části žaludku), nebo duodenoeyunoanastomoz na tělesně postižené smyčce Roux (v případě, že zúžení je lokalizována do dvanáctníku) obnovit průchod potravy. Pozorovali jsme, že po dlouhé době existující funkční stenóza piloroduodenalnoy prostoru, jak je v etiologii peptické stenózy vyvíjí slack žaludeční syndrom. Když se náhle brousit úhel průvěsu (IN Grishin).

Pro jeho rozvinutí a tím zlepšit průchod potravy do dvanáctníku je účelné vyrobit provoz Nissen (obr. 126) a korekce menší zakřivení žaludku Grishin, duodenoeyunoplastiku a někdy - vypouštění provoz Fineyu. byly získány dobré výsledky z prováděných operací. Nicméně, v této situaci, všechny problémy lze vyřešit pomocí zakázané smyčky Roux.

Obr. 126. Organická stenóza piloroduodenalnoy cysta oblasti hlavy a objem slinivky břišní chirurgii (IN Grishin):
a - společný znak patologii- 6 - operatsii- Obecné schéma 1 - úhel provisaniya- 2 - slinivky cysta hlava zhelezy- 3 - piloroduodenalnyh stenoz- 4 - pokleslé stomach- 5 - 6 - selezenka- slinivky železo 7 - 8 fundoezofagoplikatsiya podle Nissenu- - prohýbání úhel raspravlen- 9 - kriviznu- malých kloubů v 10 - 11 duodenoeyunoplastika- - tsistoeyunoanastomoz- 12 - odpojení tenkého střeva smyčky PV 13 - 14 eyunoeyunoanastomoz- - jícnu

Ve čtvrtém provedení, to znamená, v nepřítomnosti obstrukční žloutenku a stenóza piloroduodenalnoy zóně je dostatečný provoz vnější nebo vnitřní odvodnění pankreatické cysty. Dáváme přednost druhé jako nejspolehlivější způsob. Každá vnější drenáž až 10% případů může tvořit vnější pankreatické píštěle. Z tohoto důvodu, v tomto provedení, je to opravdu jednoduché vnitřní metody drenážní a především, tvorba duodenotsistoanastomoza a v obtížných situacích - tsistopankreatoeyunoanastomozu s vypnutým Roux smyčky (obr 127.). Zjistili jsme, že tato technika je nezbytné, v případě, že cysta je lokalizována podél spodní hrany hlavy pankreatu a je blíže k přední ploše v určité vzdálenosti od stěny dvanáctníku.

Obr. 127. Řízení tsistopankreato-eyunoanastomoza se zdravotním postižením smyčky Roux:
1 - duodenum kishka- 2- slinivky cysta hlava zhelezy- 3 - pischevod- 4 - zheludok- 5 - pankreas železo 6 - selezenka- 7 - odpojen tenkého střeva smyčky PV 8 - eyunoeyunoanastomoz

Takže, je třeba v každém případě rozhodnout o individuálně při výběru chirurgickou léčbu pankreatických cyst hlavy.

V nepřítomnosti stenóza piloroduodenalnoy zóny a přítomností obstrukcí vhodné provést vnitřní odvodnění tvořit cysty a eyunoholedohoduodenoanastomoza tsistopankreatoeyunoanastomoza.

Musí-li kombinované žloutenka a místem zúžení piloroduodenalnoy operace poskytují nejen drenážní cysty pankreatu hlavy, ale také k zajištění příznivého výsledku žloutenku a bez recidivy stenózy.

V přítomnosti stenóza piloroduodenalnoy zóna cysty odvodnění v kombinaci s operací s vyloučením opětovné stenózy, takže drenážní by zachytit a dvanáctníku. Nedodržení těchto zásad může vést ke komplikacím v pozdním pooperačním období. Jsou spojeny: 1), aby zapustevaniem dutina cysty a zapojení do procesu stěny potrubí společné žluči, což může vést k mechanickému zheltuhe- 2), restenóza piloroduodenalnoy zóně výsledné obliterace kisty- 3) s možnými relapsu cyst, zvláště po operaci vnějšího odvodnění sloužit žloutenka a způsobí stenózu piloroduodenalnoy zony- 4) s relabující cysty, které mohou vést k deformaci blízkosti cystu těla a způsobují další patologické příznaky. Zde je poučný pozorování.

Sick NE., 43 let. Je provozován v jednom z chirurgické kliniky z Běloruské republiky na cysty lokalizované v pravém horním kvadrantu. Během chirurgického zákroku, cysta byl nalezen ve velkém množství podjaterní prostoru. Z historie víme, že pacient v minulosti trpěl destruktivní zánět slinivky břišní. Spodní tyč cysty vlevo na zadním povrchu hlavy pankreatu hluboko za dvanáctníku. Stěny tlustého střeva byly těsně spaeny s okolními tkáněmi. Cysty se otevřely a velké drenážních trubek založena vnější drenáž.

Pooperačním období hladce a pacient byl propuštěn v uspokojivém stavu. Po 2-3 měsících měl pacient bolesti v podžebří, zvracení jíst jídlo. Tato symptomatologie byla neustále roste. Zvracení účast a pacient začal hubnout. Endoskopické vyšetření zcela vyloučit stenóza piloroduodenalnoy zóny peptické etiologie. Pacient byl převeden na Národní vojenské nemocnice. Vyšetření ukázalo, komprese distální přechod úhel horní horizontální části dvanáctníku duodenostasis vyjádřeno, vynecháním fundu v pánvi a úhel bod SAG (v IN Grishin). Úhel rozšiřitelná větev blok, je sekundární refluxní. Pacient byl provozován (IN Grishin).

Dokončeny všechny komplexní operaci (obr 128.) Roztažitelný úhel prověšení provoz Nissen v modifikaci IN Grishina, žaludku plikace malé zakřivení vyrábí duodenoeyunoplastika mimo smyčku tenkého střeva pomocí Roux. Pooperační období bylo bez komplikací. Zvracení zastavena a pacientka byla propuštěna. Přibližně jeden rok po operaci, pacient se objevily křeče vpravo a pod pupkem. Pacient byl operován znovu do okresní nemocnice s diagnózou akutní střevní obstrukce. Srůsty byly nalezeny v oblasti treyttsevoy vazu. Oni roztrhán.

Obr. 128. Operace obvod kvůli stenóza a duodenostasis piloroduodenalnoy zón:
a - patologický proces v minulosti pro vytvoření cysty v hlavě pankreatu zhelezy- b - externí odvodňovací s následným rozvojem organické stenóza duodena distálně, v duodenostaza- - objem operatsii- 1 - kishka- dvanáctníku 2 - slinivky cysta hlava zhelezy- 3 - hyeny úhel: 4 - zheludok- 5 - ezofagofundogglikatsiya- 6 - spí hlava slinivky cysta zhelezy- 7 - vypnout smyčku tenkého střeva u PV 8-9 eyunoduodenoanastomoz- - eyunoeyunoanastomoz- 10 - spoje malá zakřivení stomach- 11 - narovnal th úhel provisaniya- 12 - vnější cysta odvodnění

IN Grishin, VN Krupice, SN Lagodich

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné