Principy obecné anestezie v traumatu

Video: narkóza. Pacient usne a probudí! Čím více nebudete bát narkózy!

prenarcosis

léčivý přípravek Prednarkoznaya (premedikace) je nyní standardní stádium anestezie, a pokud některé z plánovaných operací na ní nyní často zlikvidovat v mimořádných situacích by neměla dělat.

Uvažujme některé standardní úkoly moderní sedací:
1) sedace pacienta, usnadňuje jeho zavedení v anestezii;
2) snížení dávky hypnotické anestetik, které pomáhají řídit tělesné funkce během anestézie;
3) prevence komplikací rozvojových v důsledku uzavření autonomních reflexů.

Tuto situaci lze vysvětlit vlivem několika faktorů. Za prvé, je vysoký obsah katecholaminů a acetylcholinu, čímž se snižuje práh úvahy. Dalším faktorem je vysoká úroveň tkáňových enzymů, které nedávno obdržel titul agrese mediátorů, které ovlivňují funkční stav životně důležitých orgánů. V žádném případě je to poslední místo, které zaujímají mikrocirkulačních poruch, které určují funkční stav těchto orgánů.

Pouze ty důvody dost způsobit reflex srdeční zástava, bronhiolospazma, zvracení, atd. se vypořádat s komplikacemi vyvinuté, ze stejných důvodů je mnohem obtížnější v nouzovém fázi než v případě, že mají naplánovaný pacientů.

Specifičnost sedaci v akutních pacientů závisí na několika okolnostech. Za prvé, intravenózní cesta podávání léků s ohledem na skutečnost, že poruchy mikrocirkulace narušit jejich vstřebávání z podkožního tuku, svalu, a gastrointestinálního traktu. Za druhé, při výběru léčiv pro sedace by měl být upřednostněn adrenolytics centrální, centrální a periferní anticholinergika.

Proto je třeba vzít v úvahu pozadí vytvořené léčiv při poskytování první pomoci a transport pacienta a je k dispozici v době dodání oběti do nemocnice, a proporcionalitu dávky přípravků s průvodními syndromy, podmínky poranění (alkoholické intoxikace, hypotermie, hypovolémie a kol.).

Nejběžnější současné době kombinace léků, které zahrnují jednu z narkotických analgetik (promedol, omnopon, morfin, fentanyl, moradol et al.), Ataraktik seduksen (relanium), neuroleptikum droperidol, M-anticholinergikum atropin. Druhá formulace se však následující třeba říci.

Způsobení spolehlivé M-cholinergní blokádu, atropin brání vzniku vagotonie ke kterému může dojít bradyarytmií (s výsledkem asystolie), bronchospasmus, bronhoreya et al., Nicméně, atropin uvolňuje srdeční svěrače jícnu, takže jícnu tlakový gradient zmizí, pravděpodobnost regurgitace zvětšuje ,

Inhibice pocení může vést k přehřátí organismu (zvláště u dětí). Potlačení bronchiálního sekretu, tracheobronchiální dává čištění atropin a v nepřítomnosti respirační bronhiolospazme zvyšuje aerodynamický odpor. Snížení vagotonie, atropin přispívá k nepříznivým sympatických účinky na krevní oběh - vysoký krevní tlak, tachyarytmie, ventrikulární arytmie. Navíc, někteří pacienti mají nesnášenlivost k droze. V takových případech je třeba odmítnout z ní, a působí na reflexní léčby oblouku s lokální anestetika (lidokain trimekain) reflexní zóny receptory.

indukční

Pro indukci anestézie u naléhavých případech týkajících se životní nutnost naléhavého chirurgického zákroku, zásadně řečeno je možno použít jakékoliv léky, včetně nejběžnějších - thiopentalu sodného.

Je však třeba uvědomit, že to není jen o žilní vazodilátor, ale také silně inhibuje myokardu, které musí být nutně zohledněno v podmínkách hypovolemii anesteziolog. FJ Halfard (1945) v kritickém přezkoumání intravenózní anestezie při léčení ran a zranění ve válce, tvrdí, že za těchto okolností, thiopental sodný je ideální způsob eutanázie (eutanázie - úmyslné doba akcelerace smrti, nebo „lehké“, bezbolestnou smrt za nevyléčitelné nemoci (anglický termín filozof Bacon, XVI in.))..

Známý logika kombinovat negativní vliv spinální anestézii a intravenózní thiopentalem, samozřejmě, je to, že jako závažné poškození a traumatický šok v určitém okamžiku v doprovodu blokádou sympatického inervace, a za těchto podmínek je vasodilatační účinek spinální anestezii a v menší míře thiopentalem sodným může je to velmi nebezpečné.

Mělo by však být zdůrazněno, že tento nepříznivý účinek thiopental sodný pravděpodobně nesouvisí se samotnou traumatem, ale s traumatickým hypovolémií. Nedostatek včasné odstranění hypovolemii nebo prostřednictvím normalizaci BCC není nebezpečnější použití thiopentalem sodným indukce v akutním traumatem, než s plánovanou situaci. Nicméně, bude nadměrné mechanické poškození v akutní vyšší dávkou thiopentalem sodným na indukci anestézie limitu 0,5 g léčiva, a rozhodně pomalu podání.

Sibazon (seduksen, relanium, diazepam) při indukci anestézie na hemodynamiku působí na poranění pozadí, stejně jako thiopentalem sodným [Knapp R. B. et al., 1970]. Proto, pokud je použit na pozadí neklidný hypovolémie traumatické etiologie nezbytných opatření stejných jako v případě zavedení thiopentalu sodného.

Zásady pro použití jiných intravenózní anestetika působení, zahrnující krok podávání anestezie (ketaminu, fentanylu, etomidát a kol.), Je popsáno níže.

Použití svalových relaxancií, tracheální intubaci koncem navození anestezie obecně nemají žádné specifika na mechanické poškození, s výjimkou dvou situacích. První se vztahuje k osobě, zraněné, když obtíže při provádění tracheální intubace a zabránit aspiraci krve. Druhý případ je často spojena s akutní poranění vznikající při nerovnováha elektrolytů, kdy může být působení obvyklých dávek myorelaxancia zkreslený.

Spolu se známou a dobře studoval činidel sukcinylcholinu (ditilin, ListenOn, miorelaksin) k uvolnění svalů při nouzovém intubace (včetně anestézie) provádí dobře atracuriové (trakrium) [Lennon R. L. et al., 1986].

Udržování anestézie

Jako hlavní způsob anestezie pro akutní mechanické poranění používat různé typy inhalací nebo intravenózní anestezie neyroleptanalgezii (NLA), neyroleptanestezii, ataralgezii v různých provedeních. V tomto případě velký význam racionalizace anestezie akutních úrazů má (kromě specifik větší zranění, jeho povaze, místě poranění a tak dále.) Účinek různých léčiv na tonus cév v důsledku traumatického hypovolémií.

Předmětem zvláštního zájmu intravenózní anestetické ketaminu je - intravenózní celkové anestetikum používá pro podávání anestezie a udržet ji. Je známo, že ketamin stimuluje sympatický nervový systém a v tomto smyslu by se mohlo zdát, mohl být považován za anestetikum volby pro traumatické hypovolémií.

Zároveň se zdůraznit, že extrémně těžké poškození u pacientů, kteří jsou v kritickém stavu, ketamin, navzdory jeho sympatomimetické účinky, může způsobit nebezpečný stupeň hypotenze a kolaps [Lippman M. a kol., 1983]. Kromě toho, ketamin zvyšuje krevní hladiny katecholaminů, zvyšuje tvorbu laktátu a prohlubuje téměř vždy k dispozici v akutním poranění metabolické acidózy. Nicméně, v podmínkách traumatického hypovolemii a ketaminu k podávání anestezie a jeho údržbu by měly být považovány za zobrazeny.

Danilevich E. J. (1988), za použití intravenózní anestezie směsí ketaminu (2 mg / kg) a seduksena (0,15 mg / kg) ve 221 postižených s těžkým poraněním a šoku, přičemž příznivý účinek způsobu na hemodynamiky. Pozorovaná hyperdynamická typ oběhu se zvýšením srdečního indexu a zdvihu objemu o 15-16%. Autor se domnívá, že tento typ anestezie je poměrně příznivá pro těžkým poraněním a šoku, a to zejména uvést, kdy není možné normalizovat včasné BCC.

Etomidátu - relativně nové léčivo ze skupiny derivátů imidazolu - byla rozsáhle studována jako prostředek pro indukci a jeho udržení v průběhu operací u pacientů s akutním těžkým poraněním. Droga má velkou terapeutickou šíři a podobně ketamin akce poskytuje dostatečné hemodynamiku stability u pacientů s poruchou oběhu.

To je podáván intravenózně v dávce 0,3 mg / kg v průběhu 1 minuty a způsobí, že se rychle blíží anestezii v relativně krátké době - 8-10 min. Následné udržování anestézie dosaženo zavedením poloviční dávky léku. Etomidátu nespornou výhodou spočívá v udržování hemodynamické stability.

Lék je zvláště určen k léčbě pacientů s mechanickým traumatem, nicméně za předpokladu, že nemají těžkou hypovolemii. Co se týče pacientů s neúplně odstraněna traumatickým hypovolémie, dané etomidátu mírné potlačení funkce nadledvin, jeho užitečnost vyžaduje další zkoumání a potvrzení [Wagner R. L., bílá P. F., 1984].

V zásadě platí, že stejné úvahy platí pro užívání narkotických analgetik, jako je fentanyl, sufentanil, alfentanilu, které byly velmi účinné při anestezii u pacientů s normovolémie ale stěží studovali u hypovolemických stavů, zejména v kontextu traumatické hypovolémií. Každodenní zkušenost ukazuje dobré výsledky užívání narkotických analgetik v kombinaci s NFA a ataralgezii operace na oběti s těžkým mechanickým poškozením.

Obecně lze tvrdit, že se moderní anestetikum v akutním období vážných úrazů a zranění se neobejde bez použití narkotických analgetik, a to především proto, že způsobují minimální hemodynamických změn v průběhu chirurgického zákroku.

Od inhalačních anestetik se používají poměrně úspěšně v chirurgické léčbě pacientů s akutním těžkým poraněním oxidu dusného, ale pouze jako součást NLA a ataralgezii. Inhibice krevního oběhu, někdy označované za použití oxidu dusného na pozadí těžkou hypovolémií, nelze vysvětlit jeho farmakologický zásah, ale nedostačující pro tyto pacienty okysličení.

přidá v malých dávkách halothan, se vyhýbá cardiodepressive akce, velmi nebezpečné podmínky, traumatické hypovolémie, a tím zvýšení koncentrace kyslíku ve vdechované směsi snížením koncentrace oxidu dusného. Přibližně stejný účinek, obsahující halogen, pro inhalaci anestetik, nový Ethran dodáván v koncentraci 0,5-3% [Semenov, V., Ryabov GA 1978].

Proto optimální podávání anestezie a udržovat ji pro lisování operací s akutním mechanického poškození může být dosaženo s ketaminem, etomidátu, narkotických analgetik, s přídavkem malého množství sibazona, halothan oxidu dusného a inhalaci kyslíku na pozadí koncentraci 40%.

Volba konkrétních léčiv zajišťuje specifičnost a charakter zranění, přítomnost souvisejících syndromů, stejně jako zkušenosti anesteziolog.

V posledních letech se nová generace léčiva získané ze skupiny smíšených léčiva analgetické nalbufin (nubalan). Droga má vliv na centrální nervový systém přes opioidní receptory dvou typů. Účinky na myuopioidnye receptorů zvyšuje antagonistickou aktivitu léčiva, což je lepší než stejného účinku naloxonu 1,25-1,5 krát.

Účinek na kappa receptory je analgetický účinek není menší než 1/2 analgetického účinku morfinu. Nalbufena analgetický účinek v dávce 0,15-0,3 mg / kg je ekvivalentní morfinu při podání. Obecně platí, nalbufin má vlastnosti podobné jiných drog - smíšený typ analgetika (butorfanol, pentazocin, nalorfin).

Naproti tomu, morfin respirační deprese při podávání nalbufin nezávisí na dávce a není dále po dosažení úrovně specifického ( „okrajový efekt“, pokud je vystaven dýchání) zvýšil. Stejně jako ostatní léky, analgetika, nalbufin má výborné zklidňující účinky. Zavedení této drogy je doprovázen mírným uvolněním histaminu.

Systemický arteriální tlak a tlak v plicním oběhu se nezvyšuje. Tyto ukazatele však nejsou sníženy, což umožňuje použití nalbufinem namísto příbuznosti fentanylu, alfentanil, morfin.

Srdeční frekvence (HR) se nezvýšila, jako je tomu při použití petidin, pentazocin. V případě předávkování, naloxon vliv nalbufin snadno neutralizovat. Takový antagonismus se nevztahuje na bupranorfin. Rychlá akce vyskytující nalbufin (5-15 min), umožňuje předem určit jeho analgetický účinek, který také odlišuje tuto drogu z bupranorfina vykazují analgetický účinek po 45-60 min.

Obecně, nalbufin - nejvýznamnější člen nové třídy opiátových drog - má následující výhodné vlastnosti:
1) výrazný analgetický účinek srovnatelný s hloubky a délky trvání účinku morfinu;
2) nízký stupeň závislosti;
3) s nízkou respirační deprese účinek;
4) schopnost vyvolat lehké závratě a zvracení;
5) psychomimetic malý vliv;
6) nedostatek nežádoucích hemodynamických vlastností;
7) minimální vliv na tonus hladkého svalstva, zejména Oddiho svěrače.

Tyto výhody identifikovali široké spektrum klinické použití jako účinný prostředek nalbufin anestezii pro akutní péči, zejména při travmah- přírůstky inhalací anestezii- inverze respirační depresivní účinky opioidů používaných jako anestetika.

Zvláštní zmínku si zaslouží takové důležité součásti anestetika a resuscitaci při akutním těžkým poraněním, jako při volbě způsobu větrání, podporou infuze a monitorování. Na základních úvah je třeba považovat za vhodnější pro použití s těžkým poraněním během operace a anestezie ventilátor. To snižuje riziko následného vývoje syndromu respirační tísně a zlepšuje celkovou výhled.

Proto endotracheální intubace a anestezie s vedením umělé mioplegii občasné podávání myorelaxancií se vždy součástí komplexu anestezie u těchto pacientů. Režim plné větrání poskytovat povinné trauma hrudník, břicho, obličej, doprovázený výrazným inhibice dechového centra.

Způsob větrání s pozitivní koncový expirační tlak je uveden v raném období na zvýšené riziko syndromu respirační tísně (ARDS). V první řadě mluvíme o těžkou hrudní trauma a zranění, doprovázený šokem a požaduje masivní transfuzi. Maskovaný udržení anestezie je možné pouze v těch krátkodobých zásahů na končetinách, šití ran.

Infuze poskytování anestézie závisí především na kontinuálně probíhající podél anestézie intenzivní léčbě traumatického šoku, korekce hypovolemii a hypotermie. S cílem vyřešit poslední problém technický možnost ohřevu infuze léky by měly být poskytovány na 38-40 ° C. Důležitým aspektem infuze - poskytuje důkladnou mikrofiltrace krevních produktů, stejně jako v těžkých kombinovaných poranění, jsou často masivní, tj které zvyšují riziko vzniku ARDS ...

Anestetikum a resuscitace v akutním těžkým poraněním nemůže být uplatňován, pokud není doprovázen kontinuální sledování tepové frekvence, EKG, krevní hladiny a centrální žilní tlak, arteriální krevní plyn, vstřikovacího tlaku v průběhu mechanické ventilace a diurézy.

VN Tsibulyak, GN Tsibulyak

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné