Operace krční hysterektomie: Důsledky, komplikace

Frekvence případů - od 1: 350 do 1: 7000 narození a mateřská úmrtnost -od 0 až 30%. Frekvence hysterektomii a mateřská úmrtnost je vyšší v rozvojových zemích, v rozvinutých zemích, frekvence pohotovostní porodnické hysterektomii je 1: 2000 až 1: 4000 narozených. Tam je silná korelace mezi frekvencí hysterektomii a rychlost císařským řezem. Když vícečetné těhotenství riziko nutnosti provést hysterektomii v 2-8 krát vyšší než u jednoho. V souvislosti s rozvojem asistované reprodukce se zvyšuje počet vícenásobné beremennostey- respektive zvýšená incidence císařským řezem. Tyto faktory by se s největší pravděpodobností povede ke zvýšení procento nouzové hysterektomii ve světě. Například v Kanadě od roku 1991 do roku 2003, tento údaj se zvýšil ze 0,26: 1000 až 0,46: 1000 porodů.

Video: Břišní celkem hysterektomie s přívěsky

Potřeba transfuze krve produktů na jednotce intenzivní péče, stejně jako riziko poškození močového měchýře a močovodů dělají tato operace jednou z příčin mateřské úmrtnosti a nemocnosti v rozvinutých i rozvojových zemích.

svědectví

Nošení nouzové hysterektomii v porodnické praxi obvykle spojována s CPT. Ve většině případů se tato operace stane poslední naděje na záchranu života. To se provádí, když všechny ostatní konzervativní metody jsou neúčinné. Případy, kdy je indikace k hysterektomii byla nedostatečná, a případy, kdy přítomnost takových označení nadále neúčinné pokusy léčit konzervativně, zaznamená na stejné frekvenci. K dispozici jsou ve věku pacientů a parity žádné funkce. Hlavními indikacemi pro hysterektomii jsou uvedeny níže.

Abnormální poloha placenty

Vzhledem k rostoucímu procentu cesareans zvýšení počtu těhotných žen s děložní jizvy. U těchto pacientů s vysokým rizikem placenta previa a / nebo prorůstáním placenta previa v následných těhotenství. Ve vyspělých zemích se tyto dvě komplikace jsou nejčastějšími indikacemi pro nouzové hysterektomii. V případech, kdy placenta previa roste do jizvy na dělohu, pokusy oddělit to může vést k nadměrné krvácení, je pacient vystaven smrtelné nebezpečí. Je vhodné provést nouzové hysterektomii, bez oddělení placentou.

Ve výjimečných případech se může objevit, když PONRP impregnace krev myometrium ( „děloha Kyuvelera“). Obvykle v takových případech myometrium reaguje na úvod uterotonika, ale někdy v důsledku závažné děložní atonie, musí být odstraněn.

metroparalysis

Přítomnost řady moderních uterotonic léků zlepší možnosti léčby pro děložní atonie. Nicméně v ojedinělých případech, myometrium tkáně mohou být rezistentní k všech dostupných léků, které snižuje. Velmi často se vyskytuje po delší době porodu, doprovázené chorioamnionitidy, kdy se vyčerpaní a infikované dělohy nereagují na úvod uterotonika. Některé abnormality struktury dělohy, jako jsou vrozené vady nebo myomy, přispět ke vzniku atonie po porodu.

ruptury dělohy

ruptury dělohy často probíhá v přítomnosti děložní jizvy, ve většině případů po císařském řezu. V multipar může intaktní dělohou prasknout v důsledku nesprávného používání léků se sníží v první a druhé fázi porodu. Traumatická ruptura dělohy může být způsobeno porodnických manipulací, jako je extrakce nebo vnitřní otáčení plodu na pánevní konec nebo instrumentální rušení, jako je například zavedení předního lžíce s kleštěmi Killanda, manuální nebo instrumentální vyšetření dělohy během KPR. Ve vzácných případech, děloha protrhne dojít z různých zranění, jako jsou pády, domácí násilí, dopravních nehod.

sepse

Jedná se o vzácné indikací k hysterektomii v porodnictví, ale pokud sepse, jehož zdrojem je endometritis, odolný vůči antibiotické léčbě, chirurgie je nevyhnutelný. Typicky je infekční agens jsou Clostridia. V tomto případě je tloušťka myometria tvořena abscesy nereagují na antibiotickou léčbu. Dalším důvodem může být infekce kloubů v děloze, že nekróza nebo divergence. Obvykle se tyto komplikace se vyskytují v 1-3 týdnů. Poté, co císařským řezem. V některých případech, CPR bez infekce nebo infekcí spojeny kyretáž a další procedury mohou být neúčinné a potřeboval hysterektomii. Další vzácný komplikace vyžadují odstranění dělohy, je poslední kontrolní bod vyvolané tvorbou arteriovenózní aneurysma v důsledku traumatického dělohy a / nebo zánětu.

Opakující se děložní inverze

Ve většině případů, akutní inverze dělohy, a hodí se přemístit neopakovalo. Nicméně v ojedinělých případech, a to i přes snížení, dělohy inverze se opakuje v prvních dnech po narození. V těchto případech je hysterektomie.

mimoděložní těhotenství

Existuje mnoho možností pro uchycení vajíčka s mimoděložním těhotenstvím, včetně těhotenství a krční těhotenství v děložním rohu, což může vyžadovat hysterektomii kvůli vysokému riziku krvácení.

chirurgické aspekty

Základní principy hysterektomii v mimořádných situacích stejná jako u hysterektomii v gynekologické praxi se však mnoho anatomických a fyziologických změn v pánevních orgánů během těhotenství může způsobit určité obtíže. Děloha se výrazně zvýšil ve velikosti, v sousedství její oteklé tkáně a volné. Děložní cévy a ručení také zvýšila ve velikosti (až 5 krát vzhledem k normálu) a full-čistokrevný zvlněný.

Volba přístupu vedení závisí na okolnostech. Pokud je hysterektomie prováděna po císařském řezu, bude přístupový o centr, například Pfannenstielovou laparotomii. Pokud je hysterektomie prováděna po císařským řezem, může usnadnit odstranění psaní prsty do řezu v děloze.

Volba mezi objemem transakcí on-vaginální amputace a exstirpace dělohy, závisí na indikaci k tomuto zásahu. V případě zranění a / nebo zdroj krvácení v horní části dělohy, je doporučeno provést supravaginal amputaci. Tato operace je rychlá a jednoduchá, je riziko poškození močového měchýře a močovodu níže. Nicméně, mohou existovat potíže při určování hranic krční změknutí. Pokud děložního čípku a paravaginalnaya vláken zapojený do patologického procesu, která se stala příčinou operaci, hysterektomie je třeba provést pro zastavení krvácení. Zvláštní pozornost při provádění císařského řezu po delší první době porodní, nebo v plném cervikální dilatace potřeby. V této situaci, je příčinou krvácení může být nejen atonie dělohy, děložního čípku, ale také trauma vyplývající z dlouhého úseku. Tak po supravaginal hysterektomii je nutné kontrolovat ztráty krve z pochvy, aby se ověřila účinnost operace, před obnovením přední břišní stěny.

V nouzových situacích, kdy krvácení je třeba nejprve podniknout kroky k zastavení nebo snížení, než se rozhodne o provedení hysterektomii. První případy poškození děložního krvácení hrany svorky použita Green-Armitage a / nebo fenestrated svorky. Kromě toho, na obou stranách se aplikuje rovnou široké svorky na tkáň sousedící s dělohy plní všechny adneksalnye strukturu: kulatý vaz dělohy, vlastní banda vaječníku, vejcovodu. To pomůže zastavit průtok krve v cévách zajištění vaječníků. Dělohy se zvedla a široký děložní vazu kontrolovány v přenosu, a potom určení nejvíce avaskulární místo na úrovni dolního děložního segmentu nebo části na dělohu po císařským řezem. Široký vaz útraty katétr drenáž Penrose nebo intravenózní katetr a pevně stiskl kolem dolního děložního segmentu. Katétr nebo odvodnění může být stanovena přímým upnutí. Tato manipulace se zastaví průtok krve do dělohy, která vám umožní spustit hysterektomii.

Hlavními cévní svazky zahuštěný a oteklé, musí uložit dva klipy. Přední svorka je odstraněn první, nahradí obvaz. Distální klip se odstraní poslední, předtím, než se tento šitý cévy. Tak je zabráněno tvorbě hematomů cévní svazku. Je třeba dbát, aby se sousední tkáně ve švu - proximální třetina cévního svazku křehké. Cévní svazky musí být dobře upevněn na distálním 2/3 nosníku. je třeba jim uložit anatomické poloze v průběhu fixace a bandážování svazků. selhání šicí a následné krvácení je možné, v případě, že šev je zachycena příliš mnoho tkáně.

Video: hysterektomii v Izraeli. hysterektomie v zahraničí

chirurgická technika

Dělohy výstup řez v břišní stěně, asistent zachycuje přídavky. Na každé straně ukládá rozsáhlé klipy blíže k tělu dělohy přes širokého vazu, vlastní ovariální vaz a vejcovodu. Kulatý vaz dělohy uložit krátký rovný klip, k odchýlení se na 3 cm od bodu připojení do dělohy, přes mediální vaz klipu, poskytující přístup do širokého vazu mezi dvěma listy peritonea. Okolních tkání pečlivě otseparovyvayut ukazováčkem. Přední část dělohy v širokém vazu se oddělí nizhnemedialnom směr. Po aplikaci obvazu na kole vazu dělohy, je důležité zajistit, aby zachytil malý tepnu (Sampson tepny), která se rozprostírá pod kolo vazem.

Video: Děložní myomy. Provoz hysterektomii bez přídavků (bez zvuku) © hysteromyomu (nehlučný)

Zadní křídlo široký vaz kontrolovány pro odbavení a příčnými nůžkami. Noha má svůj vlastní svazek vaječníku a vejcovodu, vaječníků pevné mediální pomocí zakřivené svorky. Zadní list široký vazu dělohy pod kříže - na úrovni sacro-děložních vazů. Další průsečík pojivové tkáně u základny široké vazu dělohy se provádí ukazováček a, pokud je to nutné, disektor s opatrností, aby nedošlo k poškození děložní cévy. Taková manipulace se provádí na druhé straně.

Je důležité najít a uvolnit močový měchýř. V císařským historie část zadní stěny močového měchýře přiléhá do spodní části dělohy. Pečlivé otseparovyvanie nutné oddělit dělohy a močového měchýře. Větev močového měchýře otupit pomocí utěrky nedoporučuje, protože To může způsobit protažení jej, a krvácení navíjí od zadní stěny. Při uvolnění měchýře by měl být pečlivě otseparovyvat tom v bočním směru, tak, aby nedošlo k poškození krevních cév zásobujících ji. V této fázi uvolnění prostředků z močového měchýře je velmi důležité mít možnost dát svorky na děložních tepen a ligovat je. Svorky by měla být uložena na úrovni krční přechodu v peresheechny oddělení. Při plném cervikální dilatace tato hranice pro definování obtížné nebo nemožné, ale to je obvykle nachází asi 2 cm pod řezem na děloze po císařským řezem. Všechny klipy ukládají mediální než matka svorky.

Velké zakřivené svorky se aplikuje do spodní části dělohy na obou stranách v místě přechodu do krku oddělit dělohy tělo. Je-li příčinou krvácení je děložní atonie nebo zranění v těle dělohy, v této fázi je krvácení by měl zastavit. V nepřítomnosti krvácení z krční pahýlu dostatečně supravaginal amputace. Pokud je také čípek zdroj krvácení, je často obtížné určit hranici mezi krku a těla dělohy, zejména úplné zveřejnění. V tomto případě je nutné otvorem v kultovním prstem jemně tápat krční oblast, uložit jim klipy a blesk. Opět je třeba pečlivě definován krční okraj, aby se ujistil, že tělo dělohy je zcela odříznout. Pokud ne, měli byste zkrátit okraj pařezu. Pokud se operace provádí úplné zveřejnění, děložního čípku je šitý přes celý povrch. Je to natolik, aby se 8-stehy nebo nepřetržitý šev Riverdenu v jedné nebo ve dvou řadách.

Pokud je to nutné, odstranění děložního hrdla by měla pokračovat oddělení močového měchýře z předního povrchu. B tomto případě také, že je důležité správně identifikovat krční oblasti. V závislosti na tom, zda je na přenášení drenážní potřeba pahýl pochvy sešita kontinuální švem nebo Reverdenu oddělených 8 stehů. Je možné instalovat odvodnění a šít okraje přední a zadní stěny pochvy kontinuálním stehem.

V 1-4% případů se vyskytuje neúmyslně navinuta močového měchýře. Pravděpodobnost těchto komplikací se sníží v případě, že mobilizace akutní měchýře z děložního čípku být velmi opatrní. Nicméně, poškození močového měchýře může být i za dobrou technikou provozu. Velmi důležitý čas k detekci a odstraňování poškození močového měchýře, jinak je vysoké riziko vzniku vaginálně-vezikálním píštěle. To by mělo zajistit integritu močového měchýře po hysterektomii. K tomu je nutné, aby nafouknout Foley katetr se potom vypne stěnou močového měchýře, a poškození patrný. Alternativně močového měchýře může být naplněna kontrastním činidlem, jako je roztok methylenové modři nebo sterilizovaného mléka, které může trvat v dětském oddělení. V mnoha ohledech je použití mléka je výhodné, protože To nezpůsobuje barvení tkání a prodloužené s pokračujícím krvácením může opakovat jeho podávání. Lakování methylenové modři se udržuje po určitou dobu, takže diagnostický hodnota jeho opětovné použití je velmi nízká.

Je-li vada močového měchýře je nutné obnovit pomocí překryvného dvouřadé nepřetržitý šev vikrilom 3/0 nebo ekvivalentní. Ujistěte se, že spoj není zapojen močovodu otvor.

Zjištění polohy močovodů Vždy je doporučeno, ale existují tři klinické situace, ve kterých by mělo být provedeno na základě povinného:

• vaječníků, a trubice se jednou rukou. V tomto případě, močovod může náhodně využít při aplikaci svorky na svazku na odstranění boční voronkotazovuyu;
• překrytí klip na děložních cév. Je třeba mít na paměti, že močovod prochází pod nádobu velmi blízko. To je nejlepší najít močovodu v oblasti mediálního křídla širokého vazu dělohy a sledovat její průběh, aby děložních cév. Je nutné použít všechny následné spony mediální klipy děložních cév;
• separace močového měchýře od předního povrchu děložního čípku. Je třeba dbát, aby ústí močovodu nebyl poškozen.

Je to stav močového měchýře a močovodu, popsaným detailně v provozu protokolu. Je-li jakékoliv pochybnosti o integritě močovodu po operaci je třeba cystoskopie 10-15 minut před intravenózní, které se začnou indigo kontrast pro vizualizaci po uplynutí močovodu. V nepřítomnosti cystoskopu použít diagnostické laparoscope nebo hysteroskopem. Pokud povolíte logistické možnosti a stavu pacienta, je doporučeno, aby identifikovat a eliminovat poškození močovodu během uvádění do provozu. Po ukončení hlavního fázi provozu by měla být opláchnout pánevní dutiny fyziologickým roztokem nebo vodou, aby zajistily, že žádné krvácení z cévních svazků a dalších možných zdrojů krvácení. Vedení peritonization volitelně.

Antibakteriální terapii by měla být prováděna během operace po dobu 24-48 hodin v závislosti na délce dodání a dostupnosti chorioamnionitidy. Prevenci trombózy by měla být zahájena ihned po obnovení hemostázy.

Podle různých nemocnicích a 25% hysterektomií provedených v porodnické praxi v nulipar, které by mohly stát se znovu těhotná.

V dalších částech tohoto návodu popisuje řadu alternativních způsobech léčby porodnické krvácením, které je hlavní indikací k hysterektomii. Tyto aktivity zahrnují jmenování uterotonika, děložní tamponáda, uložení na kompresních děloha stehy, oblékání či embolizace z velkých tepen. Porodníci by měli být obeznámeni se všemi těmito metodami a být připraveni je aplikovat na situace, které ohrožují život pacienta, a udělat vše, aby se zabránilo hysterektomii.

Po operaci, zkušený porodník by měl pacientovi vysvětlit všechny podrobnosti a důvody pro provoz, a doporučuje její sledování.