Terapie-srovnávací charakteristika duplexní skenování a rentgenokontrastnoyangiografii v diagnostice arterioskleróza obliterující tepny nizhnihkonechnostey

Účelem této studie bylo porovnat přesnost oboustranného skenování (DS) s X-ray angiografie v diagnostice dolních končetin occlusivelesions. DS vyšetření byl použit v následných 207 případech occlusiveatherosclerotic lézí. Výsledky byly korelovány s dataof translumbar nebo intravenózní digitální subtrakční angiografie (n = 185) a intraoperačních revizí a srdeční patomorfologii (n = 180). DS povoleno vizualizace cévy využije andconcurrent stanovení spektra toku krve. Barva Doppler (CD) a toku proudu zobrazování (PFI) za předpokladu, vizualizaci isoechoicsoft plaků nedetekovatelné s B-módu. Ve srovnání withX-ray anglography, ultrazvukové údaje byly přesnější. Angiographicimaging společného rozdvojení stehenní tepny byl unsatisfactoryquality v 49,4% pacientů. Pathomorphologic změny arterieswere mnohem vážnější, než se objevily v angiogramech. Diagnosticimportance ultrasonografie dolních linibs neokluzivní diseasesis ne menší, než rentgenové angiografie. DS zužuje indicationsfor angiografii a z tohoto důvodu by měla pokračovat druhé. ("Vizualizace v klinice"1998, 13: 32 - 37)Klíčová slova: tepen dolních končetin, obliteriruyuschiyateroskleroz, oboustranné skenování, mapování barevný Dopplerův angiografie.
Klíčová slova: tepen dolních končetin, aterosklerotický occlusivedisease, oboustranné skenování, barevně kódované dopplerovské, angiografie.

Zařazen mezi aterosklerotických pacientů často trpí významnou obliteriruyuschimaterosklerozom (OA) aorty a tepen dolních končetin - izchisla 35% osob ve věku nad 65 let [6]. Onemocnění je charakterizováno přes neuklonnoprogressiruyuschim těžkých a tragickými následky: výskyt gangrény u těchto pacientů je 25% [1] aletalnost po amputacích - 40% [2].

Pokrok v chirurgické léčbě mazat sosudovnizhnih končetiny onemocnění je z velké části v důsledku zavedení nových sposobovdiagnostiki si můžete vybrat optimální množství provozu iizbezhat taktických chyb.

Hlavní metodou diagnózy je rentgenokontrastnayaangiografiya, nazvaný "zlatý standard" [4, 5]. Nicméně, nesmotryana vysoce informativní, není bez významných nevýhod (zvýšeným rizikem ozáření, neschopnost vizualizirovatsosudistuyu stěny, atd).

Metoda duplexní ultrazvukovou (DS v sobě spojuje všechny byla možnost, že vizualizace cév v reálném čase a izucheniyafunktsionalnyh parametry průtoku krve. Cílem naší issledovaniyayavilos porovnání dat získaných s X-CP a kontrastnoyangiografii obliterans u pacientů s aterosklerózou tepen nizhnihkonechnostey.

Materiál a metody

Studie je založena na údajích o 207 pacientů s OA tepen nizhnihkonechnostey, kteří byli vyšetřeni a v otdeleniisosudistoy chirurgie fakulty chirurgické kliniky Moskovskoymeditsinskoy akademie. IM Sechenov v období od roku 1994 do roku 1998.

Průzkum okluze v femoropopliteální segmentu (obvykle ve spojení s stenóza kyčelní tepny rezheizolirovannye) diagnostikována 41, kritická stenóza (okluze) Kyčelní tepny nebo aorta - y 45, "dvojitý" nebo "trojitý"jednotka (kyčelní, stehenní, holenní tepny) - U95 bolnyh- komplikace dříve provedeny rekonstrukční operatsiyvyyavleny u 26 pacientů.

Průměrný věk pacientů byl 57,26 +/- 7,23 roků a kolebalsyaot 35 až 80 let. Muži bylo 94,3%, ženy - 5,7%. V bolshinstvapatsientov (62,1%) mělo kritickou ischemii, a proto existovaly náznaky o naléhavou operaci.

Angiografie (arteriografie aorto-postupně) byla provedena ve 185 pacientů (89,4%). Metodou volby v 150 (81,1%) pacientů tepen aterosklerózy obliterans nižší konechnosteybyla translyumbalnaya angiografie. Intravenózní digitální subtraktsionnayaangiografiya (ACD) byla provedena u 30 (16,2%) pacientů s těžkou nebo vysoké riziko soputstvuyuschimizabolevaniyami translyumbalnoy propíchnutí aorty.Znachitelnaya výskytu aterosklerotických porazheniyaogranichivala označení pro angiografie katetru metodikeSeldingera, která byla použita pouze u 5 pacientů.

Duplexní skenování (DS) je splněna pro všechny 207 pacientů, z nichž 73% - Režim barevný Dopplerův (CFM), rychlost průtoku krve a Dopplerova energie odražené (EDI) .ds provedených na SIM-500 přístroje ("BIOMEDICA"Itálie) a SSH-140A ("TOSHIBA", Japonsko). Pro zkoumání aortu a iliakální arteriyprimenyalis konvexní nebo sektorového snímače s frekvencí 3,5 MGTs.Vizualizatsiyu obvodové části lineynogodatchika provádět pomocí frekvenci 7,5 MHz.

Výsledky a diskuse

Angiografie poskytuje kompletní informace o anatomicheskomstroenii arteriální systém tselomg velký magistralnyhsosudov umístění a sourozenců, umístění a rozsahu okklyuziruyuschegoporazheniya atd. V tomto ohledu je způsob s výhodou liší od CP, informace prikotorom vyvinul z jednotlivých skenovaných oblastí nepřesahující 10 cm na délku.

Nicméně, v některých případech, angiografie není otvechaetpredyavlyaemym požadavky. Je to z několika důvodů: dost dobré kvality Naopak přítomnost artefaktů lokalizačních rysů aterosklerotických lézí, cévní stěny nevozmozhnostyuotsenit [1, 3, 7].

Kvalita barvení byla závislá na dávce kontrastní látky, způsobu kontrastu, průtoku krve v tepnách. Luchsheekontrastirovanie dosaženo na translyumbalnoy angiografii.Pri intravenózní digitální subtrakční angiografie izobrazheniepodvzdoshnyh tepny podstatně zhoršila na 36% v důsledku poyavleniyatak zvané "pohybové artefakty"Způsobilo soderzhaniemvozduha ve střevě nebo dýchacích pohybů. Obecně nashemissledovanii kvality reprodukce neudovletvoritelnymu kyčelní tepny byl 13,8% pacientů. V přítomnosti artefaktů nebo špatné kontrastirovaniibylo nemožné určit stav kyčelních tepen osnovaniiangiogramm a DS bude jediná dostupná metoda ihvizualizatsii (obr. 1a, b).

Obr. 1. Vizualizace kyčelních tepen.
a - angiogramma- "pohybové artefakty" (Gas ve střevě) nakladyvayutsyana image právo vnější kyčelní tepny (šipka)
b - ultrazvukový obraz ve stejném segmentu. DRC Mode.

Obr. 1. Zobrazování kyčelních tepen.
a - angiogram- "lokomotivy artefakty" (Střevní plyn) superimposingon arteria iliaca dextra obrázku (šipka),
b - echokardiografické stejného segmentu (CD).

Obr. 2. Vizualizace okluzní stehenní tepny aortofemorální podvzdoshnogosegmenta
a - angiogramma- nízká kvalita barvení (šipky interesaotmecheny zóna)
b - echokardiografické bifurcation společné stehenní stenózou arterii- glubokoyarterii stehna v ústech. Režim EDI.

Obr. 2. Zobrazování stehenní tepny v případě aortofemorální iliacocclusion
a - aortogram- nízká kvalita kontrastu (šipky),
b - echokardiografické společného bifurkace femorální tepny: stenóza ofthe hluboké stehenní tepny ostium (PFI).

Distální hladiny okluzní zakalení by otsutstvovatvovse tepen kvůli nízké rychlosti proudění zajištění krve. Podle etoyprichine vizualizační stehenní tepny byla neudovletvoritelnoyu 24,8% pacientů s okluzí kyčelní tepny (obr. 2a). Dovnedreniya DS plánovat průzkumu chirurga může zajistit prigodnostidistalnogo arteriální postel k obnovení průtoku krve lishv během peroperační revizi. Kdy může DS prozkoumat sosudys jakékoliv rychlosti průtoku krve k dosažení dobrého vizualizaci plánovat dopředu průběh operace. Dobrý ultrazvukové vizualizatsiyabedrennyh tepen bylo možno u 80% pacientů s neudovletvoritelnymkachestvom jejich barvením (viz obr. 2 b).

Potíže cévní ultrazvuk studie mohou také bytsvyazany přítomnost plynu ve střevě, hluboko umístění arteriytaza (zejména u obézních pacientů), nepříznivé úhlu snímání (> 60 °). Nicméně, když DS s DRC břišní aorty udalosvizualizirovat nejen u 2,1% případů, společné kyčelní - v 9,4% všech .Vizualizatsiya končetiny tepenného řečiště byl velký zatrudnitelnavsledstvie jeho délka. arteriyznachitelno kvalita obrazu se zhoršila v přítomnosti okluzních lézí: massivnyeultrazvukovye stíny vápnitých plaků konturysosuda blokovány. To bylo kvůli špatné kvalitě ultrazvukových izobrazheniyaobschey stehenní tepny do 5,2% povrchových bedrennoyarterii - 19,8% a bércových tepen - v 7,3% případů. Odnakopri srovnání s angiografií ukázala, že funkční průtokové parametry získané priDS (odpor spektrum tvar velichinaperifericheskogo) umožňují nepřímo, ale významně (p < 0.05) судить о наличии препятствий кровотоку в невизуализируемыхучастках.

Studovat tepen dolních končetin má několik dopolnitelnyhtrudnostey způsobené anatomie a funkce lokalizatsiiateroskleroticheskogo proces. Lomítkem množství anatomicheskihizgibov tepny, jejich hrubý deformace v důsledku aterosklerózy, lokalizační deska hlavně na zadní stěně v místech tvořících deleniyaartery odnoproektsionnoe angiograficheskoeissledovanie uninformative. DS je možné provádět v několika rovinách, menyayaraspolozhenie senzorem, a podívejte se na změny, nezjistitelné na angiogrammah.Krome DS vám umožní studovat průtok krve v postižené tepny.

Při porovnání rentgenoangiograficheskoy a ultrazvukové stenózu ubolnyh vzorek s dobrou kvalitu zakalení aortofemorální podvzdoshnogosegmenta se zjistilo, že při okluzní nebo kritické stenozeartery datové DS a angiografie zcela shodovalo s stenózou 75-90% - 94% případů, stenózy 50-75% - 86%, méně než 50% odsouzena - pouze 64% případů. To znamená, že menshestepen stenóza, tím méně citlivý je angiografiyadlya detekce. V případě rozporu stupeň zúžení, vyyavlennogopri angiografie a DS, ultrazvuk obraz destrukce byla znachitelnotyazhelee než X-ray (obr. 3a, b). Nepřesnosti traktovkistepeni stenóza, detekovatelné angiografie, byly obuslovlenyraspolozheniem desky na zadní stěně.

Obr. 3. Stanovení stupně stenózou kyčelních tepen
a - angiogramma- stenóza vizualiziruetsyaneotchetlivo na levé společné kyčelní tepny (šipka)
b - stejné segmentace dopplerograms stenózu na levé společné podvzdoshnoyarterii 50-75%. Režim pulzní Dopplerův.

Obr. 3. Stanovení stenózy stupně kyčelní tepny.
a - angiogram- obraz levé společné kyčelní artery- stenosisis jasně vizualizovány (šipka),
b - echokardiografické stejné segment- stenózy 50-75%. Impulse Dopplermode.

Mělké informativní kontrastní angiografie v otsenkesostoyaniya stehenní tepny vzhledem k tomu, že snímky pořízené proizvedennyhv předozadní projekci počáteční segmenty hluboké tepny a poverhnostnoybedrennyh překrývají. Podle našich údajů se takoyvariant nalézt v 77,8% pacientů.

Mezi nimi rentgenoangiograficheskie známky stenóza glubokoyarterii stehna (GAB) nebyly přítomny v 23% - z 26,4% ateroskleroticheskieblyashki se nachází v této zóně, vizualizováno neotchetlivo.Rentgenokontrastnaya angiografie byla neinformativní u49.4% pacientů s lézemi společných a hluboké stehenní tepny. Naopak, je možné výboj GAB je mimořádně příznivá pro DS eenachalnogo oddělení a oblast bifurkace společné stehenní tepny. ChuvstvitelnostDS pro diagnózu stenózy společné femorální a primární otdelaGAB byl 99,7%.

Neschopnost studovat cévní stěny je suschestvennymnedostatkom rentgenová kontrastní angiografie. Stát stenkimozhno posuzována nepřímo přítomností okrajových defektů plnicích"jedovatý" obrysy nerovnoměrné kontrastní [3] .ds je pouze k dispozici široká škála issledovateleymetodikoy umožňuje studovat stěnu tepny, a ateroskleroticheskieblyashki jejich strukturu. Soft (liposkleroticheskaya) deska na UZplotnosti prakticky neliší od pohybu krve a vyyavlyaetsyatolko na KDR přítomností "výplň defektu", Fibrotická blyashkiimeyut struktura hustší. Vměstky dát vápenatý ultrazvukové teni.Osobo přidělené komplikované plaky s krvácením a izyazvleniyami.Dannye ultrazvuk se v průběhu issledovaniyaudalennyh plaku morfologie potvrdila (obr. 4a, b).

Obr. 4. Vředy aterosklerotický plát (uchastkiizyazvleniya naznačeno šipkami)
a - echokardiografické. Režim EDI,
b - macropreparations.

Obr. 4. Vředy aterosklerotický plát (šipky).
a - echokardiografické (PFI),
b - morfologické vyšetření.

Neschopnost vizualizaci stěny cévy, výrazně snižuje razreshayuschuyusposobnost angiografii v diagnostice výdutí aorty mají bolnyhOA. V přítomnosti trombotických hmot v rozměrech lumenem kontrastiruemoypri dutina angiografie neodpovídaly skutečné velikosti anevrizmyu 35,7% pacientů. V případech, kdy je aneurysma thrombosed pochtipolnostyu poskytována pouze ve středu zůstala prosvetdlya průtok krve v břišní aorty angiogram vypadal nerasshirennoyu 21,4% pacientů (obr. 5a). Když DS tromboticheskihmass navzdory přítomnosti v lumen výdutě, jeho rozměry byly stanoveny s tochnostyudo 2-3 mm (viz obr. 5b). Studie má nejen ustanovitfakt přítomnost výdutí, ale také identifikovat oblasti ztenčení její stěny destruktivní změny v trombu, vedoucí k prasknutí, při 5bolnyh. Včasná diagnóza břišní aorty s primeneniemDS možné se vyhnout obtížím při nepředvídaných operatsiyahpo o OA tepen dolních končetin. Citlivost dlyadiagnostiki aneurysmata DS byla 100%, angiografie - pouze 78,6% a specificita - 99,1% a 100%, v tomto pořadí.

Obr. 5. Rentgennegativnaya břišní aorty
a - angiogram. Infrarenal aorta vypadá Nerozepnutá (aneurysma hranice jsou označeny šipkami)
b - ultrazvukový obraz ve stejném segmentu. Průměr lumenu aneuryzmatického meshka42 mm průměr, bez trombotických hmot - 17 mm. DRC Mode.

Obr. 5. Rentgen-negativní aneurysma břišní aorty
a - angiogram- infrarenal část aorty nevypadá rozšířená (hranice výdutě jsou označeny šipkami)
b - echokardiografické stejného segmentu. Průměr výdutě is42 mm. Průměr arteriální lumen bez sraženin je 17 mm (CD).

Výhody ultrazvukových studií ve srovnání s aortofemorální arteriografieyotnositsya a možnost studovat segmenty "vystřihnout" krovotokav výsledkem okluze, štěpů tepen thrombosed vizualizovat posoudit okluzní hmoty a hustoty důvodu vyhlazení.

Když už mluvíme o nedostatcích angiografie, nemůžeme nezmínit těch, které souvisejí se zvláštnostmi tohoto postupu -punktsiey velkých tepnách, dopad na pacienta a rentgenovskihluchey kontrastní látky, s vysokým rizikem a vysokou stoimostiissledovaniya. Zejména, komplikace po vpichu translyumbalnoyaorto-angiografii (výhodný způsob kontrastirovaniyaartery dolní končetiny), byla pozorována u 12,6% pacientů v tomchisle neúspěšném defektu - 3,6% at, perforace stěny nádoby - u1.2% sub nástěnná (intra) kontrast injekce - v 2,4 % paravazalnayainektsiya - 1,2%, vyjádřeno jako hematom v místě vpichu - 4,2%.

Vzhledem k tomu, k dnešnímu dni u výstupní kontroly při operaci verifikatsiidiagnoza zůstává pro odstranění okonchatelnogosuzhdeniya DS rozlišením a dat aorto-angiografii před operací v porovnání s operačním nahodkamiu 180 pacientů. Rekonstrukční cévní chirurgie (aorto-bedrennoeshuntirovanie / protéza, femorální-podkolenní bypass, endarterektomie, profundoplasty) o OA byly proizvedenyu 174 bolnyh- 6 pacientů s intraoperační revizní operace vypolnenierekonstruktivnoy považováno za nemožné.

Ve srovnání s údaji pro intraoperačních diagnóza kontrolní chuvstvitelnostDS stenózy (okluzí) v aortofemorální kyčelní segmentesostavila 97,3%, pro detekci aterosklerotických plátů v zoneanastomozov -94,1% pro stanovení vhodnosti pro revaskularizace distálního arterialnogorusla - 97,5%.

V 20,9% pacientů s (podle DS) oboustranných lokalizatsiyuateroskleroticheskogo lézí a žádný klinický angiograficheskiepriznaki stenózou kontralaterální kyčelní tepny. V etihsluchayah zjištěné před operací pomocí DC podvzdoshnyhartery stenózy byla potvrzena auditem.

Ze všeho, co bylo řečeno o srovnávacích otsenkiDS a angiografie, závěr nevyplývá, že DS nyní schopen zcela nahradit angiografiyu.Vozmozhnost viz končetin tepenného systému jako celku, poskytované angiografie, bude vždy přitahovat sosudistyhhirurgov při určování taktiky rekonstrukční chirurgii. DSmozhet nahradit rentgenové kontrastní angiografii na planirovaniinebolshih objem glubokoyarterii v rekonstrukční chirurgii nebo bederní oblasti s kontraindikace rentgenokontrastnogoissledovaniya. Nejvyšší rozlišení otmechenapri kombinovat DS CDM sa aorto-angiografie (tab.).

Tabulka. Srovnávací vyhodnocení sposobnostiDS rozlišením a angiografii (podle intraoperační revize)

závěr

Duplexní skenování a perspektivnymmetodom je vysoce účinný při diagnóze arteriosclerosis obliterans nizhnihkonechnostey tepen. Je třeba zahrnout do programu dooperatsionnogoobsledovaniya pacientů, protože to může udělat suschestvennyekorrektivy v lokální diagnostiku a tím zjistit optimalnuyutaktiku rekonstrukčních cévních zásahů.

literatura

1. Grishin IN, Savchenko Klinická angiologie a angiohirurgiya.Minsk Medicine 1981.
2. Dryukov NF, Karpenko LN, Turaev PI a kol. Způsoby zlepšení rezultatovlecheniya obstrukci aorty a hlavních tepen pacientů konechnosteyu seniory. Klin. Heer 1991, 7: 1-5.
3. Pokrovsky AV aorty a její pobočky. M., Medicína, 1979.
4. Barevná duplexní sonografie. (Ed. K.-J.Wolf, F. Fobbe). GeorgThieme Verlag, 1999, 20-140.
5. Polák J. F. Periferních cév sonografie. Baltimore, USA, Williams a Wilkins, 1992, 364 s.
6. Pujia A., Rubba P., Spenser T. t Prevalence plaků a stenosesdetectable zkouškou echo-dopplerovského do stehenní arteriesof starší populace. Ateroskleróza, 1994, 105 (2): 201-208.
7. Sniderman K. W., Morse S. S., Strauss E.B. Porovnání intraarterialdigital odčítání angiografie a konvenční natáčení v peripheralvascular onemocnění. J. Canad. Doc. Radiol, 1986, 37 (2) 76 až 82 :..