Gynekologie a porodnictví lokalizované formy rakoviny prsu: kombinovaná léčba nenáročných

To bylo možné díky aktivní zavedení kombinirovannyhmetodov léčení tohoto onemocnění. Před sto lety Halsted věřil, že chirurgický přístup je jediným možným variantomlecheniya u karcinomu prsu.

Požadovaná Veronesi kvadrantektomiya umožňující sohranitmolochnuyu žlázy, následuje radiační terapie je jedním z: prvního významného kombinovaných terapeutických přístupů.

Holland na myšlence, že pravděpodobnost obnaruzheniyaopuholevyh buňky obklopující nádorové tkáni přímo zavisitot vzdálenost od primárního nádoru kvadrantektomii sleduetschitat, aby se dosáhlo účinné lokální kontroly onemocnění, ietot chirurgický přístup se liší od lumpektomie nebo lumpektomie, což je hlavním předmětem zmenšení objemu opuholevoymassy základě.

V roce 1973 v Miláně byl zahájen randomizovanou studii účinnosti issledovaniepo přístupu orgány v patsientoks malé primární nádor: kvadrantektomiya regionarnayalimfodissektsiya + + radioterapie (QUART) ve srovnání s standartnoymastektomiey na Halsted. Studie, která byla vklyuchena701 pacientů, kteří dokončili počátkem 80. let: 352 pacientů vypolnenakvadrantektomiya (QUART) a 349 - mastektomie (1). Po 20 letnablyudeniya analýza křivek přežití prokázala identichnyeotdalennye z těchto léčebných postupů bez ohledu otrazmera primární lézi, lokalizaci nádoru a věk pacientů (2). Navíc bylo zjištěno, že jednání mastektomii sluchaevozniknoveniya lokálních recidiv neovlivnila prognózu.

V současné době kvadrantektomiya v léčbě maximální velikosti rakoviny prsu zhelezys nádoru ne více než 2,0 až 2,5 cm rassmatrivaetsyav alternativní přístup, který je nutně doplněna dolzhenbyt radioterapie a axilární limfodissektsiey.Vse tři složky tohoto kombinovaného způsobu predpolagaliradikalnost přístupem používaným obecně: objekt hirurgicheskogolecheniya spolu s radioterapií a kompletní axilární limfodissektsieyyavlyalas odstranění nádorových buněk z prsu zhelezyi regionarnyh řekl. Výsledky studie ukázaly, že Milan (3), bylo dosaženo cíle.

Další iniciativa Veronesi bylo rozšíření indikací provedeniyaorganosohranyayuschih operace při větší velikosti molochnoyzhelezy nádor. Předpokládá se, že pomocí neoadyuvantnoyhimioterapii nebo předoperační radioterapii + himioterapiimaksimalno zmenšit velikost primárního nádoru, aby pozvoliloby provádět nefrony šetřící operaci. K dispozici informatsiyapokazyvaet že lokalizované formy rakoviny prsu horoshopoddayutsya chemoterapii, a v těchto případech pravděpodobně již smyslsohranit tělo. Nedávné údaje ukazují možnost vypolneniyatakih operace pacientů s rakovinou prsu s velkými nádory po razmeramipervichnoy nimi několika chodech himioterapii.V VERONESI a studijní Bonadonna, který obsahoval 226 (4), pacientů, předoperační chemoterapie organosohranyayuscheehirurgicheskoe mohly provádět ošetření v 90% případů a to bez ohledu ispolzuemyhhimioterapevticheskih režimy. Nicméně, tento přístup vyžaduje vnimaniyak samostatných částí, včetně stupně regresi nádoru, hodnocena morfologie a předoperační identifikační vsehmikrokaltsinatov, která musí být chirurgicky odstraněna putem.Bolee Kromě toho musí být zvláštní opatrnosti, aby esteticheskimaspektam které způsobují chemoterapii. Případy Vredkih chemoterapie nelze dosáhnout effekta.Eto by mělo být odhaleno včas, aby svoevremennovypolnit mastektomii.

Nedávné studie, že použití neoadjuvantní režim radiační terapie v kombinaci s himioterapieymozhet být užitečné pro nádory malé velikosti a pozvolyaetne pouze snižují množství chirurgických zákroků, ale iuvelichit účinnost chemoterapie. Tento přístup predstavlyaetsyaperspektivnym pro další studium, ale v této fázi pokane lze doporučit rutinní praktike.Predoperatsionnaya onkologické chemoterapie, na jedné straně snižuje razmerypervichnoy nádorové indikací pro rozšíření konservativnyhhirurgicheskih přístupů, na druhou stranu, je dobré zvolit naiboleeeffektivny adjuvant chemoterapie režim a může prekrasnoymodelyu bude testovat nové a odlišné cytostatika himioterapevticheskihkombinatsy.

Další kombinované přístupy v léčbě této zabolevaniyamogut požadovat zahrnutí plastických chirurgů v operatsionnuyubrigadu. Navzdory tomu, že používáme kvadrantektomiyu prilokalizatsii nádor v každém kvadrantu prsu, mnogiehirurgi přednost provádění mastektomii když opuholyahtsentralnoy lokalizace vzhledem k tomu, že jednání "tsentralnoykvadrantektomii" Neposkytuje dobrý estetický rezultatovoperatsii. K překonání tohoto nedostatku jsme vyvinuli techniku ​​sootvetstvuyuschayahirurgicheskaya. To zahrnuje odstranění bradavky areolyarnogokompleksa subjektu s prsu parenchym kužel vnizdo prsní fascie. Klapka se vyřízne žlázové tkáně vnizhne-vnějšího kvadrantu prsu je také dolů na palubní desce, ale se zachováním kůže na vrcholu kruhu. Rotiruetsyavverh klapka pro uzavření defektu s centrálním kolem, peremeschaemoydlya uzavírací polohy dvorce (5).

Nutnost dobrých estetických výsledků je třeba uznat, jak to bylo pro tento důvod, proč dát přednost ispolzovaniyukonservativnyh chirurgické přístupy, spíše než mastektomii. Chastopatsientki méně nadšeni přítomností onemocnění, kotoroeoni považován léčitelné, a větší starosti o svoetelo a požadovat okamžité obnovení podobě nejen porazhennoymolochnoy žlázy, ale i kontralaterální. Veronesi klinika chastopredlagaetsya bilaterální operaci ("zerkalnayakvadrantektomiya"), Která je na jedné straně zlepšuje esteticheskierezultaty a zajistí symetrii prsních žláz a na druhé straně poskytuje informace o stavu kontralaterální molochnoyzhelezy. Histologické vyšetření tkáně kontralaterální molochnoyzhelezy pomáhá identifikovat patologické markery assotsiirovannyes vysoké riziko vzniku rakoviny. Další výhodou yavlyaetsyato, že odstranění kontralaterální "zrcadlo" kvadrantamozhet snížit riziko rakoviny v jiných molochnoyzheleze proto, že v 50% případů rakoviny jak mléčný zhelezkartsinoma vyvíjí ve stejném kvadrantu jako první opuhol.Bezuslovno, nejvýznamnější výsledek dvoustranné kvadrantektomiiyavlyaetsya dosahuje pacienta psychické pohodlí.

Úzká spolupráce lékařů, záření terapeuty a spetsialistovv radioizotopu diagnózu možné vnedrenieprintsipialno důležitý nový přístup v chirurgické léčbě prostaty rakamolochnoy - biopsie "hlídací pes" lymfatických uzlin. Pak v případě, že lymfatické uzliny je negativní, to znamená pokazatelemtogo že ostatní axilární mízní uzliny jsou negativní, navrhovaný způsob umožňuje, aby se zabránilo axilární limfodissektsii.Nesmotrya že axilární lymfadenektomie je považován vazhnymetapom ve fázi zřízení onemocnění, nyní umnogih pacienti s malou velikostí nádoru prsu zhelezyposle lymfadenektomie odhalily pouze neporušené lymfatických uzlin.

Studovali jsme bezpečnosti tohoto přístupu, tj kapacita "hlídací pes"uzlina dát úplné informace o stavu ostatních aksillyarnyhlimfouzlov, a tedy možnost odmítnout provedeniyalimfodissektsii s intaktní "hlídka" limfouzle.S tímto účelem, 376 pacientů v peritumorových plochy vvodili99Ts spojené s albumin. Na druhý den, "stráž"lymfatické uzliny identifikovány za použití G-komory a odstraní se z posleduyuschimprovedeniem kompletní axilární disekce. Morfologicheskoesostoyanie sentinelových lymfatických uzlin ve srovnání se stavem vsehostalnyh axily lymfatických uzlin. Ve 371 (98,7%) byli schopni identifikovat patsientkinam strážní lymfatické uzliny a 359 (96,8%) pacientů předpovědět stav ostatních axilárních lymfatických uzlin. Vrezultate pouze 12 byly zjištěny (6,7%) falešně negativní sluchaevv skupině 203 pacientů s negativním sentinelové lymfatické uzliny (6).

V poslední době dokončení randomizovaná studie izucheniyubezopasnosti a účinnost biopsie sentinelové uzliny, a informace je analyzován.

Celkem se studie zahrnovala 500 pacientů, whichwere náhodně rozděleno do 2 skupin. V první skupině jsou všechny patsientkamprovodilas kompletní axilární lymfadenektomie, druhý - pervymetapom sentinelové biopsie lymfatických uzlin byla provedena, a, v jeho sluchaevovlecheniya v neoplastické procesu, v dalším kroku udalyalisaksillyarnye lymfatických uzlin. Předběžné výsledky svidetelstvuyuto, že pokud jde o obsah informací, tento metodikane horší standardní axilárních uzlin. Total (sečteny) doba, kdy byly pozorovány u 281 pacientů s neporušenou strážní limofuzlami že úplná axilární lymfadenektomie se neprovádí, sostavilo343 rok (v průměru více než 1 rok), a dosud nebyl jediný případ relapsu zaregistrirovanoni z regionálních lymfatických uzlin zony.My věří, že biopsie sentinelová uzlina je neslozhnoyprotseduroy, který nevyžaduje speciální chirurgické dovednosti a assotsiirovannoys nízké riziko falešně negativních výsledků. Vnedreniedannogo přístup do klinické praxe, sníží obschuyustoimost léčbu zkrácením doby hospitalizace bolnoyi snížit nepřímé ekonomické náklady, které vzniknou v důsledku razvitiemoslozhneny plné axilární lymfadenektomie - limfostazai omezení končetiny mobility.

Intraoperační radiační terapie (IORT) odnoyvazhnoy může být další součást komplexní léčby pacientů s časným karcinomem prsu stadiyamiraka. Teoretické základy možnost expozice IORTyavlyaetsya vysokimidozami omezenou část těla. Pravděpodobnost recidivy je známo, že šarže vysheimenno v primární odstranění nádoru než v jiných kvadrantemolochnoy žlázy. Na druhou stranu, IORT umožňuje sokratitkurs pooperační radioterapie. V Evropské InstituteOnkologii v současné době klinické studie, ve které zkoumá úlohu IORT jako alternativní přístup k nahrazení standardní radiační terapii u žen nad 50 let Lets počátečních stadiích onemocnění. Ihned po hirurgicheskogoudaleniya ovlivněn prsu kvadrantu provozní poleobluchaetsya dávky 10 Gy. Hlavním cílem této studie issledovaniyayavlyaetsya časné a pozdní toxicity IORT a eskalaci vozmozhnostiposleduyuschey dávky až 20-22 Gy. aby bylo možné plně zamescheniyastandartnogo průběh pooperační radioterapie. Je možné, že během operace radioterapie obsadí důstojné místo přitažlivosti rakoviny prsu.

Reference:

1. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, et al. Ve srovnání s radicalmastectomy quadrantectomy, axilární disekce a radiotherapyin pacientů s malými rakoviny prsu. N Engl Med, 305: 6-11, 1981.

2. Veronesi U, Salvadori B, Bernardino A, et al. Prsa conservationis bezpečný způsob u pacientů s malým rakovinou breast.Long krátkodobých výsledků tří randomizovaných studií 1,973 pacientů. EurJ Cancer 31 (19): 1574-1579, 1995.

3. Zurrida S, Costa A, Bernardino A, et al. Veronesi quadrantectomy: zavedený postup pro konzervativní treatmentof rakoviny earlybreast. Intl J Surg Invest: v tisku.

4. Veronesi U, Bonadonna G, Zurrida S, et al. Zachování surgeryafter primární chemoterapie ve velkých karcinomů breast.Ann Surg 222 (5): 612-618, 1995.

5. Galimberti V, Zurrida S, Zannini V., et al. A. Central malorozměrové rakoviny prsu: jak překonat problém bradavky andareola zapojení. Eur J Cancer 8: 1093-1096, 1993.

6. Veronesi U, Paganelli G, Via G. a kol. Sentinel lymfatických nodebiopsy a axilární pitva u karcinomu prsu: Výsledky v alarge série. J Natl Cancer Inst 91 (4): 368-373, 1999.