Porodnictví a gynekologie hodnota předoperační chemoterapii u pacientek s karcinomem prsu

termín "neoadjuvantní terapie" podrazumevaetprovedenie systémová terapie před lokální léčby (chirurgický zákrok nebo radioterapii s kurativní). Podle sutisvoey kombinuje dva různé přístupy. Za prvé, pokud se provádí před operací na sistemnayaterapiya známých operovaných pacientů po chemoterapii, která by nutně poryadkevypolnena provozu. Tento přístup je v ruské literatuře poluchilnazvanie předoperační chemoterapie. Účelem predoperatsionnoyhimioterapii (CT) u pacienta, je známo, že je ovladatelný nádoru umenshenierazmerov provádět ošetření orgánů zachovávající, a vliv primárního místa a mikrometastáz zlepšit prognózu zabolevaniya.Vtoroy přístup je systémové terapie v nefunkčních pacientů iliuslovno samozřejmě s cílem dosáhnout regrese opuholidlya následné úspěšné provádění lokální léčbu. Prietom možnost lokální léčbu se určí effektomprovedennoy HT. Tato chemoterapie se nazývá indukce. To znamená, že pojem "neoadjuvantní chemoterapie" iinduktsionnaya kombinaci předoperační chemoterapie, které se konají bolnyhi různé skupiny mají různé účely (viz. tabulka č. 1). V naší práci jsme rassmotrimprovedenie předoperační chemoterapii u pacientů s karcinomem prsu (BC).

Tabulka 1.
Rozdíly mezi předoperační a indukční chemoterapii.

Je zřejmé, že úspěšné předoperační chemoterapie sposobnapovysit četnost operací orgánů u rakoviny prsu bolnyhoperabelnym. Není známo, zda predoperatsionnayaHT schopni zlepšit dlouhodobé výsledky.

V literatuře jsme popsali výsledky několika randomizirovannyhissledovany věnovaného studiu roli předoperační chemoterapie [1] .V většina z nich prokázaly, že držel predoperatsionnoyHT nezlepší výsledky léčby pacientů s operabilním karcinomem prsu v porovnání s adjuvantní chemoterapií. Pro ilustraci, v použitých údajů nejreprezentativnější issledovaniyaNSABP B-18 [2] rabotebudut. V této studii 1500 žen s operabelnymRMZh získá 4 HT kombinační frekvence AC (doxorubicin 60 mg / M2I cyklofosfamid 600 mg / m2 každé 3 týdny), před nebo po provedennoyoperatsii. Z výzkumu vyplývá, následující otázky:

• zda předoperační chemoterapie zlepšuje dlouhodobé (bezretsidivnayavyzhivaemost a celkové přežití) léčby?
• účinek předoperační chemoterapie koreluje s dlouhodobými výsledky?
• Je schopen předoperační chemoterapie pro zvýšení počtu pacientů kotorymvozmozhno provedením nefron šetřící operaci?

Jako výsledek výzkumu byly získány následující odpovědi:

1) Účinnost preoperatsionnoy HT není horší než (avšak nejvýše) výsledky adjuvantní chemoterapie. Indikátory PFS a vyzhivaemostibyli identický pro obě skupiny (viz. Tabulka. 2).

2) předoperační chemoterapie plný účinek byl registrován u 36% pacientů, částečná - 43%, stabilizace - 18% a progressirovanie- pouze 3%. Morfologické studie, 13% bolnyhbyla potvrzeno úplné resorpci nádorové tkáni. Effektot chemoterapie koreluje s prodolzhitelnostyubezretsidivnogo období, ale nemělo významný vliyaniyana životnost. Pouze u pacientů s úplnou regresi ukázal morfologicheskipodtverzhdennoy výsledky dostovernoluchshie jsou bez onemocnění a celkové přežití 5 let;

3) předoperační možné chemoterapie snížit stadiyuzabolevaniya jak snížením primární velikost nádoru (frekvence objektivních primárního nádoru účinnosti himioterapiyusostavila 80%) a axilárních lymfatických uzlin (plné klinicheskayaregressiya byla pozorována u 73% pacientů s dříve hmatatelné uzly, z nichž 32% - morfologicky potvrzeno). Frekvence obnaruzheniyametastazov v axilárních lymfatických uzlin byla 41% ve skupině predoperatsionnoyHT a 57% v adjuvantní chemoterapie. To vše se nechá neskolkopovysit frekvenci operací orgánů, kotorayasostavila 67% a 60% ve skupinách předoperační a adyuvantnoyHT resp.

Tabulka 2.
Dlouhodobé výsledky NSABP B-18 protokolu v závislosti na provedennogolecheniya Vliv předoperační chemoterapie a [2,3].

Znamená to, že použití predoperatsionnoyHT nemá budoucnost? Daleko od ní. Předoperační chemoterapie mozhetbyt používá především u pacientů, kteří vypolnenieorganosohranyayuschey provoz v prvním kroku není úspěšný vozmozhnym.V tento případ předoperační chemoterapie může pozvolitvypolnenie podobnou akci. B-18 studie přesvědčivě ukázáno, že pro dosažení morfologicky potvrzených plných regressiiopuholi významně zlepšuje dlouhodobé výsledky. T.o.polnaya regrese jako indikátor s vysokou citlivostí kprovodimoy chemoterapie nejen primárního nádoru, ale také otdalennyhmikrometastazov. To byl úspěšný dlouhodobý eliminace mikrometastazovprivodit zlepšit bez onemocnění a celkové přežití. Stanovitsyaochevidnym že cílem předoperační chemoterapie je morfologicheskipodtverzhdennoe úplné zničení primárního nádoru. Všechny efekty ostalnyeklinicheskie nemají zásadní význam.

Jak můžeme zvýšit účinnost předoperační chemoterapie?

1. Zvýšení PredoperatsionnoyHT počtu kurzů. Je-li účelem předoperační chemoterapie je dosáhnout polnoyrezorbtsii nádor, vyvstává otázka, zda existuje dostatek pouhé 4 kurzy pro etogoprovedeniya. V každém případě je zřejmé, že provedeniemenee 4 chody sníží počet morfologicky podtverzhdennoypolnoy regrese. V současné době studie jsou prováděny na ke kterému pacienti předoperační chemoterapie poluchayut8 chemoterapii. Příkladem toho je výzkum NSABPB-27.

Studie NSABP B-27

• AC x 4 kurzy -> operace
• AC x 4 kurzy -> provoz -> Taxotere x 4 kurz
• AC x 4 kurzy -> Taxotere -> R 4 chody Operation

Po obdržení výsledků těchto issledovaniystanet jasné, zda je to možné tím, že zvyšuje počet kurzů predoperatsionnoyHT zvýšit počet morfologicky potvrzené plné regressiyopuholi.

2. Použití v kombinaci predoperatsionnoyHT moderní účinné léky proti rakovině, taxany takihkak. Paclitaxel a docetaxel patří naiboleeeffektivnyh léků pro chemoterapii u pacientů s prsní metastaticheskimrakom. Z tohoto důvodu se jeví jako opodstatněné svým jmenováním časná stadia nemoci s cílem dosáhnout co nejlepší protivoopuholevogoeffekta. Tak Pouillart et al., [4] hlášeny zlepšení rezultatovpri kombinaci AT (doxorubicin 60 mg / m2 + paklitaksel200 mg / m2 3 hodinu každé 3 týdny. 4 ceny) ve srovnání s standartnoyAS (doxorubicin 60 mg / m2 a cyklofosfamid 600 mg / m2 každé 3 Samozřejmě ned.4) předoperační chemoterapie v 247 u pacientů s karcinomem prsu operabelnymrakom (T2 a T3). Frekvence cíl effektasostavila 83% ve skupině v a 67% ve skupině AC byly detekovány plné morfologicheskieregressii nádory u 16% a 10% pacientů, a prsu resekce chastotavypolneniya byla 56% a 45% sootvetstvenno.Poka neznámý vliv kombinace s výsledky paclitaxelu naotdalennye léčbu.

Autoři další studie srovnávala effektivnostpredoperatsionnoy HT kombinace FEC (5-fluorouracil 500 mg / m2, epirubitsin100 mg / m2, cyklofosfamid 500 mg / m2 každé 3 týdny po dobu 6 cyklů) a ED (epirubicin 100 mg / m2, Taxotere 75 mg / m2 každé 3 týdny 6 kurzy) při léčbě 90 pacientů s operabilním tvaru rakoviny prsu [5]. obektivnogoeffekta rychlost byla 72% pro FEC a 94% pro ED, četnosti kompletního nádoru morfologicheskihregressy u obou skupin 24%, frekvence provedení organosohranyayuschihoperatsy 69% a 85% v tomto pořadí. Pozoruhodný boleevysokaya frekvence morfologicky potvrzených plný regressiypri chování 6 kurzů předoperační chemoterapie. Tak pervyeraboty ukazují příslib další studium nových rezhimovpredoperatsionnoy chemoterapie, aby zahrnoval nejen taxany, ale také drugihnovyh protinádorových léčiv.

3. Lepší výběr pacientů s faktory předpovídají vysokou účinnost předoperační chemoterapie.K tomu je zapotřebí pouze k určení takové prediktivní faktory.Fisher et al. Zjistili jsme, že v průběhu 4 himioterapiirazmer primárního nádoru (méně než 2 cm) a absence axilárních lymfatických uzlin metastazovv v kombinaci s častějším dostizheniempolnoy regrese [3]. Studie Markis et al. (167 bolnyhoperabelnym karcinom prsu) ukázala, že tolkootsutstvie exprese HER-2 / neu je faktor sposobstvuyuschimdostizheniyu objektivní odpovědi, zatímco rozměry pervichnoyopuholi, přítomnost receptorů pro estrogeny, proliferační aktivitu, p53 mutací genu, genové exprese Bcl-2, není měl predskazyvayuschegoznacheniya [6]. V jiné studii bylo zjištěno, že otsutstvieretseptorov estrogenů v nádorech a proliferativní aktivnostassotsiiruetsya vysokou citlivostí na předoperační chemoterapii [7]. Mozhnonadeyatsya které budou přísnější studium různých faktorech, zejména molekulární genetiky, umožňují dále pravilnootbirat pacientů, kteří projevili drží predoperatsionnoyHT.

4. Early vyhodnocení účinnosti chemoterapie provodimoypredoperatsionnoy. Další možný přístup - opredelenieeffektivnosti probíhá chemoterapie v raných fázích (po 1-2 předmětů) .V případě nedostatečné účinnosti léčby je vhodný nebo smenaskhemy nebo provedení operace. Okamžitě dveraboty přesvědčivě prokázáno, že snížení absorpce glukózy vopuholi (podle pozitronové emisní tomografie s fluorodeoxyglukózou) po prvním průběhu chemoterapie ve srovnání s výchozí hodnotou urovnemdostoverno indikuje citlivost nádoru k chemoterapii koreluje a rychlosti morfologicky potvrzuje kompletní odpovědi [8,9].

Tak predoperatsionnoyHT studie ukázaly, že účinnost není horší adyuvantnoyterapii u pacientů s operabilním karcinomem prsu. Předoperační chemoterapie uvelichivaetprimerno o 10% četnost varhanní operatsiy.Odnako se nepodařilo prokázat, že předoperační HTprivodit ke zlepšení dlouhodobé výsledky léčby. Jako sledstviepredoperatsionnaya chemoterapie nemůže být považována za standardní přístup, který nahrazuje adjuvantní terapie u pacientů s prsní operabelnymrakom. Předpokládá se, že probíhající vyšetřování bude v nastoyascheevremya bělejší jednoznačně ocenit hodnotu predoperatsionnoyHT v různých skupin nemocných s operabilním karcinomem prsu.

Reference:

1. Wolff A. C., Davidson N.E: Primární SystemicTherapy v provozuschopném karcinomu prsu. J. Clin. Oncol. 2000 18: 1558-1569.

2. Fisher B., J. Bryant, Wolmark N. a kol: Effectof předoperační chemoterapie na výsledku žen s operablebreast rakovinou. J. Clin. Oncol. 1998, 16: 2672-2685.

3. Fisher B. Brown A., Mamounas E. a kol: Effectof předoperační chemoterapie na místní-regionální nemoc v WomenWith operabilním karcinomu prsu: Poznatky z Národního chirurgické AdjuvantBreast a střeva Project B-18. J. Clin. Oncol. 1997 15: 2483-2493.

4. Pouillart P., Fumoleau P., Romieu G. et al: Konečné výsledky fáze II randomizované studii s paralelními doxorubicinu / cyklofosfamidu (AC) a Doxorubicin / Taxol (paclitaxel) (AT), jak je neoadjuvantní Treatmentof místní-regionální Breast Cancer [Abstract 275] americký Societyof Clinical Oncology 35th Annual Meeting, Atlanta, GA, 1999.

5. Luporsi E., Vanlemmens L., Coudert D. et al.6 cykly FEC 100 Vs 6 cykly epirubicinu-Docetaxel (ED) asNeoadjuvant chemoterapie v provozuschopném prsu u pacientů s rakovinou (PTS): Předběžné výsledky randomizované studie fáze II z Girec S01.Program a abstrakty American Society of Clinical Oncology36th výroční setkání- května 20-23, 2000- New Orleans, Louisiana.Abstract 355.

6. Markis A., Powles T. J., Ashley S.E. snížení a al.A v požadavcích na mastektomii v randomizedtrial neoadjuvantní chemoendocrine léčba primárního karcinom prsu. Ann Oncol. 1998, 9: 1179-1184.

7. McGrogan G., Mauriac L., Durand M., Primarychemotherapy do mateřského invazivního karcinomu: prediktivní hodnota ofthe immunohistochemocal detekci hormonálních receptorů, p53, c-erbB-2, MiB1 / PS2 a GST. Br. J. Cancer 1996, 74: 1458-1465.

8. Schelling M, Avril N, Niihrig J., et al: PositronEmission tomografie Použití [F] fluorodeoxyglukóza pro MonitoringPrimary chemoterapie u karcinomu prsu. J. Clin. Oncol. 2000 18: 1689-1695.

9. Smith IC, Welch AE, Hutcheonová AW, et al: PositronEmission tomografie Pomocí [F] Fluorodeoxy-n-glukóza se Predictthe Patologické reakce karcinomu prsu na primární Chemotherapy.J. Clin. Oncol. 2000 18: 1676-1688.