Problémy regionální anestezie vpediatricheskoy praxí v operacích na Udet končetinách.

V posledneedesyatiletie centrálního a periferního regionální blokáda sostavlyayutneotemlemy složky anestetické praxi v trauma ortopedii. V současné době 60-80% traumatu a ortopedicheskihoperatsy u dospělých pacientů provádí v regionální anestezii.(1)Naše zkušenosti s vodivým blokádě dětí, nám dává důvod se domnívat, že metody a principy regionarnoyanestezii používá u dospělých pacientů, jsou užitečné v pediatricheskoypraktike a je nejvíce fyziologické a efektivní prioperatsiyah končetiny.
Kombinace obecné a regionální anestezie ( "cbalansirovannaya regionální anestezie") Má následující výhody: Snížení během chirurgického zákroku je třeba celková anestetika a analgetika, zrychlení a usnadnění vyhodarebenka anestezii- narkotických analgetik a nenarkoticheskogoryada podávat parenterálně effektivnuyui neposkytují dostatek trvalý analgezii po operaci jako mestnyeanestetiki při použití místní anestetikum a anestezii- snizheniekolichestva analgetika v uvnitř - a posleoperatsionnomperiode snižuje riziko respiračních depressii- mestnyeanestetiki zaveden do prostoru perineurální zlepšit trofikutkaney s úrazů a onemocnění končetin vzhledem k reflektornogospazma nádob odstranění a zvýšit objemový průtok.
V posledních letech je problém bolesti u dětí v mnoha novinách a výzkum prováděný v mnoha klinikách potvrzených problémy znachimostetoy. Mather aMackie analyzovány frekvenční posleoperatsionnoyboli ve 170 dětí, a poznamenal, že každodenní operace nejsou ispytyvaliboli pouze 25% dětí, zatímco v silné bolesti si stěžoval, 13% z nich. Na druhý den po operaci byla bolest u 53% dětí, ale 17% z nich zůstala silná. Celkově 48% dětí ispytyvalisilnye bolesti alespoň v jednom z těchto dnů. (4) Je zřejmé, že problém dětské anesteziologové, kteří vyžadují metody k zastavení syndromového bolest pouze v časném pooperačním období, ale na druhý den po operaci.
Z technického hlediska je důležitým bodem v ispolzovaniiregionarnoy anestezii u dětí, je přesná identifikace perinevralnogoprostranstva. To je způsobeno tím, že jednotka je spuštěn pod obscheyanesteziey a hlavní kritéria pro nalezení jehlu neposredstvennoyblizosti nervu, který se používá u dospělých pacientů nalichieparestezy, ztrácí svůj význam. Řešení sostoitv 3 - způsoby: nejjednodušší varianta yavlyaetsyaispolzovanie nervosvalové stimulátor. Účinnost zařízení je široce ispolzovaniyadannogo věnována v odkazech Dallens (7)-Nicméně, ve většině nemocnic, zařízení chybí, to kasaetsyai naši kliniku, která již 5 roků perifericheskieblokady používaný u dětí. Řešení tohoto problému jsme našli v použití technik, které mají nejvíce jednoznačné anatomické a smyslové kriterii.K tyto metody zahrnují brachiálního plexu blok aksillyarnymdostupom Winnie aCollins, blokáda femorálního nervu, nervové bokovogokozhnogo stehna, fascie iliacacompartment blosk.Pomocí speciálního jehly s krátkou řezu ("imobilní nidle")a spetsialnyhnaborov prolongované anestezie periferních nervů, kotoryeznachitelno zlepšit účinnost technik a úspěšných vypolneniebloka.
Nejběžnější lokální anestetikum, ispolzuemymiv pediatrické anesteziologie, je skupina amino - amidy. Bupivakain- dlouhodobě působící formulace, která se stala "zlatý standard"Regionální anestézie, většina splňuje všechny požadavky anesteziologa, jako je energie a trvání analgetického deystviya.Period analgetického účinku během perifericheskoyblokady Komponuje 6 - 8 hodin, a při epidurální bloku 4 -6 hodin. Bupivakain farmakologicheskieffektivnym má nejdelší dobu působení a je lékem volby priprovedenii místní anestézie u dětí 0,125 - koncentrace 0,25%, což je vyjádřeno tím, smyslové blok s minimálním motornoyblokadoy.
Lidokain, který je ještě široce používán v naší zemi, má nejkratší čekací dobu (10-15 min.) A výrazně nižší toxicitu než bupivakainu. Tyto egokachestva velmi cenné pro pediatrickou anestezii, ale sozhaleniyuperiod jeho akce (90. - 120 minut) nemusí poskytovat effektivnoyanalgezii po dlouhou dobu po operaci. Řešení tohoto problému spočívá v zavedení rozšířených technik regionálních blokád svozmozhnostyu kontinuální infuze lokálních anestetik v epiduralnoeili perineurální prostoru, což je effektivnostna jednu úroveň s jinými anestetiky amidového série a pozvolyaetshiroko použití v pediatrické anestézie praxi.
Které se objevily v poslední době na trhu s drogami ropivakainu" Naropin" (ASTRA),V klinických studiích, první zkušenost dannogopreparata naznačují, že brzy najde další uplatnění v praxi boleeshirokoe než bupivakainu. Doba trvání obezbolivayuschegoperioda léčivo, jako bupivakain 6 - 8 hodin doba latence 20 - 30 minut .. A co je nejdůležitější kvalita, vyzyvayuscheeogromny zájem o anestetikum v dětských anesteziologové je výrazně snížena toxicita. Někteří predvaritelnoeissledovaniya ukázaly, že snášenlivost ropivakainu je o 25% lepší než bupivakainu. První příznaky systémové toxicity CNS poyavlyayutsyapri plazmatické koncentrace 0,3 mg / l, zatímco bupivakainu vvedeniiropivakaina 0,6 mg / l.(8) Z tohoto důvodu pravděpodobně ropivakainstanet anestetické 21. století, a anestetikum volby v dětském anesteziologicheskoypraktike.

Regionální anestezie při operacích na dolních končetinách

Při operacích na dolních konechnostyahu děti ispolzuetsyatsentralnaya epidurální blok na bederní a kaudalnomurovnyah, jakož i blokáda bederní plexus nervů v zavisimostiot chirurgii oblasti, trvání a travmatichnostioperatsii.
Long rekonstruktivnyeoperatsii o zlomeniny stehenní kosti, holenní kosti smetalloosteosintezom, s uložením Ilizarovův přístrojů, v patologii kyčle, zejména u starších dětí, více než 60 minut, a potřeba dlitelnoyi efektivní pooperační poptávky analgezie kombinirovaniyaobschey anestezie epidurální analgezie na lyumbalnomurovne ,
Během chirurgického zákroku do pánve, kyčlí a kanylována kolennyhsustavov epidurálního prostoru v L3- L4 segmentů a katetr se provádí v lebeční směru Ha4 -. 5 cm, když se operace provádí pod kolennyhsustavov, punktirujut epidurálního prostoru na stejné úrovni, ale katetr do ocasní směr. Zatížení doza2% lidokain při konstantní infuze 5 mg / kg. Cherez10 - 15 minut po podání uváděcí dávka infúze počáteční postoyannuyuepiduralnuyu 1% roztokem lidokainu rychlostí 0,2 -0,3 ml / kg / hod v průběhu operace a v pooperačním době periodedo odstranění epidurálního katétru. Tato rychlost infuziibezopasna a nezpůsobuje toxické účinky u dětí (2). Tato technika umožňuje rozšířené epiduralnoyblokady analgezii posleoperatsionnomperiode do několika dnů.
Zaváděcí dávka 0,25% bupivakainu epidurální vvedeniisostovlyaet 0,5 - 0,75 ml / kg (maximální ne více než 20 ml). Pripereschete na kg tělesné hmotnosti, všeobecném anestetikum dávka by neměla prevyshat2 mg / kg. Následně zachování úrovně hlasitosti analgezie mestnogoanestetika vstřikované je stejný, ale koncentrace snižuje rastvorado 1/2 originálu. Provodyatsyacherez periodické bolusové injekce každých 6 hodin provoditsyaso konstantní epidurální infúze v množství 0,2 - 0,3 mg / kg / h 0,125% roztok bupivakain.
Ocasní epidurální anestezie je lokální anestetika v kombinatsiis povrchu celková anestezie je široce rasprostranennymmetodom anestetika údržbářské práce na povoduvrozhdennogo hip dislokace, opravy různých deformací kosteytaza, poškozené kyčelní kloub deformity a korekce, a to zejména u malých dětí. Míra anestezie sozdavaemyykaudalnoy blokády - oblast pánevního kruhu, nižší tretigoleni a nohy.
Metoda kaudální epidurální prostor je punktsiiepiduralnogo přes sacrococcygeal membránou, tj. výrazně pod úrovní, při které se konce míchy dura mater. V důsledku toho, komplikace vytváření svyazannyes proceduru kaudální epidurální blok unlikefrom úroveň bederní epidurální anestézie jsou vzácné.
Pro výpočet množství lokálního anestetika do ocasní epiduralnoyanalgezii držet obvody navržené Armitadge: na blokadelyumbo - sakrální segmenty požadovaný objem místnímu anestetikasostavlyaet 0,5 ml / kg, pro bederní - hrudní části -1 ml / kg pro střední segmenty hrudníku - 1,25 ml / kg. Svazky bolee20 ml nepoužívá, protože vyšší koncentrace segmentarnoyanalgezii vhodné použít bederní přístup, a proto menší dávku lokálního anestetika.
Další podávání narkotických analgetik, lokálních anestetik kombinatsiis v epidurálním prostoru nastuplenieanalgezii poskytuje rychlejší a významně zlepšuje jeho kvalitu z informací o blokáda postupleniyanotsitseptivnoy z poškozených tkání neyronalnoysisteme zadního rohy míchy na různých úrovních.
V EG Agavelyana byly získány statisticky dostovernyedannye dlouhou dobu analgezie u dětí, které podtverdilifakt potencuje a prodlužuje analgetický anestetikum effektamestnogo přidání opioidy. Při přidávání promedolav dávce 0,1 mg / kg za předpokladu, účinné analgesie v zoneblokirovannyh dermatomu kůže, v průměru za 14 - 15chasov- v dávce 0,2 mg / kg, - ne méně než 18 - 20 hodin od vvedeniyav ocasní epidurálního prostoru (3).
Tak, jakmile pomocí kaudální epidurální blokadumy prakticky poskytují vynikající úrovně analgezie posleoperatsionnomperiode do 20 hodin, bez zavedení léků a nenarkoticheskihanalgetikov.
Absolutní kontraindikace epidurální změny yavlyayutsyavospalitelnye v očekávaném vpichu generalizovannayainfektsiya, šokové stavy, přecitlivělost na mestnymanestetikam.
Relativní kontraindikace: deformace nebo jiné izmeneniyapozvonochnika, onemocnění centrálního nebo periferního nervnoysistemy, hypovolémie, kardiovaskulárních - cévní nedostatečnost, narusheniyasvertyvayuschey krevního systému.
Při operacích na končetinách 60 min., Když není potřeba delší pooperační analgezii, it primenimyperifericheskie plexu blokády na různých úrovních, které poskytují omezenější a lokalizované anestezii během těchto operací dostatek. Blokáda bederní plexus nervů (stehenní, laterální femorální kožní nerv a obturatum) ispolzuetsyapri operace v stehně a mediálního povrchu tibie (odstranění nádorů, odstranění oplatky po metalloosteosintezai m. P.), ke zmírnění bolesti v pooperačním období, kdy razlichnyhmanipulyatsiyah měkké tkáně stehna jako jsou chirurgické obrabotkaran, biopsie stehenního svalu, transplantace tkání a diagnosticheskiemanipulyatsii operací na kolenního kloubu (artroskopie, artrotomie).

Tabulka. №1. Objem lokálního anestetika (ml) blokovat poyasnichnogospleteniya nervy.

Tipblokady

2 -10

15

20

25

30

40

n. femoralis

0,7ml / kg

8

12

15

17.5

20

n. obturatorius

0,3ml / kg

4

4

5

5

6

Postranní femorální kožní nerv

0,3ml / kg

4

5

6

7

8

Použití uvedeny v tabulce. №1obemov lokální anestetika obespechichaet dost dobrý anestezie vzonah inervace bederní plexus nervy. Obyazatelnopereschityvat potřebného množství léčiva na kg tělesné hmotnosti dítěte, protože chtouroven anestetikum v krevní plazmě je určen pouze jeden faktor, množství materiálu zaváděného do perineurální prostoru a neobemom nebo koncentrace léku. lidokain dávka by neměla překročit 5 mg / kg bez epinefrinu a 7 mg / kg s adrenalinu v ředění 1: 200 000, by bupivakain neměla přesáhnout 2 mg / kg.
Nejvýhodnější postup je používat vdetskoy kombinovaných blokády kotoryepozvolyayut audio blok okamžitě injekcí tři odchozí izpoyasnichnogo nervu plexus. To je zvláště efektivní pro použití fascie iliacacompartment blok (blok fastsialnogoprostranstva iliacus), protože v této technice, stehenní nerv je blokován prakticheskivsegda, postranní kožní nerv stehna blokovaného v 90%, a uzávěr 75% případů. Metodologie „dvě kliknutí“ (s jehlou průchod fascia lata ifastsii iliaca níže ilioingvinalnoy vazu) prováděcí jednotky je jednoduchý a mozhetprimenyatsya jako v havarijních podmínkách, kdy plánované operativnyhvmeshatelstvah. Anestezie zóna pokrývá téměř celou poverhnostbedra, umožňuje veškeré manipulace a operace ve oblasti.Obemy lokální anestetika pro kombinovanou blokadpredstavleny tabulce. №2.

Tabulka. №2. Objem lokálního anestetika (ml) pro kombinovanou blokáda poyasnichnogospleteniya nervy.

hmotnost pacienta (kg)

2-10

15

20

25

30

40

Blokáda „3 v 1“

1ml / kg

12.5

15

17.5

20

22.5

blokáda spacefasciailiaca

1 ml / kg

12.5

15

17.5

20

22.5

Je třeba poznamenat, že když obespecheniianesteziologicheskogo dávky během artroskopie, bohužel nevsegda blokáda femorálního nervu je dostatečná komplex innervatsiyakolennogo kloub zahrnuje blokádu jako bederní plexus nervů, a nervy sakrální plexus, může se předpokládat, že metodvnutrisustavnogo podávání anestetika, je mnohem účinnější perekroetnotsitseptivnuyu informace z poškozené tkáně a umožnit naiboleeeffektivno utrácet anestezii. Tato metoda je široce používán uvzroslyh pacienty, ale bohužel jen málo je známo o primenenenii dannoymetodiki dětí.
Blokáda sedacího nervu u dětí se prakticky nevyužívá na naší klinice, a to navzdory její účinnosti, protože chtoidentifitsirovat perineurální prostor nervu pod obscheyanesteziey bez neurostimulátorem je velmi obtížné (pokud je nám známo uspehadekvatnoy blokády skládá 50%). Proto, pokud se používá třeba blokirovatzonu sedacího nervu inervace alternativní metodyanestezii, jako je bederní epidurální bloku ilikaudalnaya.

Regionální anestezie při operacích na verhnihkonechnostyah

Prioperatsiyah horní končetiny používají regionální anestézie brachiální plexus, který je držen v dětském vosnovnom souvislosti podpaží, a je metodomvybora díky podklíčkové a supraklavikulární metoda chtoblokada může být komplikované razvitiempnevmotoraksa, blokáda jednostranný otvor náhodný blokadoyvozvratnogo nervy s rozvojem dechové nedostatečnosti. Kromě toho je vedení anestezie způsobu proximálního brachiálního plexu trebuetnalichiya neuromuskulární stimulátor, který není k dispozici ve všech klinikách, chtoi ztěžuje přesné a správné provádění způsobu. Identifikatsiyaperinevralnogo prostor podpažní brachiálního plexu dostupomimeet jasná kritéria: pocit „fasciální cvaknutí“, když penetratsiiperinevralnogo prostor jehla pulsace, snadno spravovat anestetika, nevyžadující použití stimulant.
aksillyarnoyperivaskulyarnoy metoda blokáda (pro Medvídka a Collins), obsahující dostizheniiperinevralnogo prostor brachiálního plexu palpiruemoypodmyshechnoy tepny v úhlu 10 - 20 stupňů směrem verhushkepodmyshechnoy jam je nejjednodušší realizovat, a většina kritéria effektiven.Chetkie jehla je v perivaskulární prostranstveobespechivayut 90% úspěšné výpočetní jednotce (5).
Aksillyarnymdostupom lepší blokován více distální než proximální vetviplechevogo plexus, zejména v oblastech inervovaných ulnární a sredinnymnervom že se posloužit k blokádě u 80% pacientů. Poetomupokazaniyami pro brachiálního plexu blokády aksillyarnoytehnikoy jsou poškozeny v provozu na loketním oblasti předloktí a ruce. V plánovanou operací, tato technika získala shirokoerasprostranenie řešit uvnitř - bolestí a pooperační, dlyapreduprezhdeniya nežádoucích pohybů končetin během probuzhdeniyaposle idlya plastické chirurgie léčení nestabilních zlomenin (.7)
Eslioperatsiya na horní končetiny je držena nad loketního kloubu, by měla být dána přednost interscalene a supraklavikulární plexus blokadyplechevogo techniku, ale být vědomi nebezpečí spojené s dannoymetodikoy.
Důležité je, že blokáda plechevogospleteniya třeba uvést nejen bezpečné mestnyhanestetikov dávky (tabulka. №3) při na kg tělesné hmotnosti dítěte, ale idostatochny objem blokovat všechny proximálním a terminálu otdelovplechevogo plexus. Medvídek prokázáno, že pokud se podává v perivaskulyarnoeprostranstvo brachiálního plexu dospělé 40ml mestnogoanestetika anestézie zóně je mnohem širší a pokrývá téměř vsyukonechnost níže v místě vpichu, než když se podává 20 ml. Stejný princip platí, když je blokáda brachiálního plexu u dětí. Studie provedené my kliniku se ukázalo, že pro analgesii kartáč dostatochnovvesti 0,3 - 0,4 ml / kg lokální anestetikum, ale pro brachiálního plexu blokáda vsehterminalnyh oddělení potřeba 0,7 - 0,8 ml / kg. Takoyobem lokální anestetikum se vstřikuje do perineurální plexu prostranstvoplechevogo umožňuje provádět operace v lokti, predpleche a kartáči, jakož i na dolní třetině humeru. Zvlášť snalozheniem škrtidlo na horní třetině ramene, protožetímto způsobem, a také blokovány axilární nerv.
Na našich opyteprovedeniya kombinace celkové anestezii na základě doplněné blokády plechevogospleteniya, je třeba poznamenat, že i přes krátké trvání deystviyalidokaina, od 90 do 120 min., podle různých autorů, vposleoperatsionnom období u žádného z pacientů neprokázalo neobhodimostvo podávaných opioidů a non-opioidní analgetika v prvním 1 - 03:00 Postoperati. Dávka lidokainu používané námi 03/02-07/5 mg / kg (průměrně 4,4 mg / kg), nebo UODN dítě nezpůsobily toxické reakce. Při použití 0,125% bupivakain 0,25% v dávce 1,2 - 2,5 mg / kg (průměrně 1,7 mg / kg) toksicheskihreaktsy také není pozorován, a doba trvání analgetického období bylaznachitelno vyšší při 4 - 8 hodin ( v průměru 5,7 hodiny), takže predpochtitelneyispolzovat během vzruchu anestezii děti bupivakainu.

Tabulka. №3. Dozirovkamestnyh anestetika k zablokování plechevogospleteniya.(Dalens a kol.)

lokální anestetikum

bezadr.

Sadr.

lidokain

0,5-2

5

7.5

6

10-15

0,75-2

mepivakain

0,5-1,5

5-7

6-8

8

10-15

1-1,25

bupivakain

0,25-0,5

2-3

2-3

3

20-30

2,5-6

Z 219 operacím horní zranění končetin V letech 1997 - 131 operativnoevmeshatelstvo (59,8%), získaný kombinací obecné anestezie srazlichnoy blokády brachiálního plexu, uvedeno pouze 7 sluchaevneudachnogo blokády, která činí 3,1%.
Vzhledem k tomu, chtoblokada pl.Brachialis jedinou injekcí (single - shot), je schopen produkovat účinné koncentrace léčiva v nervových vláken po dlouhou dobu, a následné absorpce cirkulačního léčiva vsistemnoe jednotky mění stupeň a hloubku vyzyvayapoyavlenie hemodynamický nocicepční reakci v poslední během jednoho ze: směrů způsobu vedení anestezie končetiny yavilasrazrabotka kontinuální infuze lokálních anestetik přes katetervvedenny v perivaskulární prostor n rvnyh plexus v vremyaoperatsii av časném pooperačním období.
To metodikaanestezii docela úspěšně používá v naší klinice během operací naverhnih končetin u dětí ve věku 4 až 12 let s taknazyvaemoy „kontipleksnoy technika“ přístup katetrizace perinevralnogoprostranstva podpažní brachiálního plexu. Indikace dlyaprovedeniya rozšířeného vedení anestézie ramenním spleteniyayavlyayutsya: chirurgický zákrok k vážným zraněním horních končetin, trebuyuschiedlitelnyh chirurgické zákroky během 2 hodin neobhodimostdlitelnogo analgezie po operaci (až neskolkihsutok) a akutní a chronické bolesti horních končetin.
Bolus rastvorabupivakaina 0,25% v perivaskulární prostoru se provádí na začátku operativnogovmeshatelstva v dávce 0,7 - 0,8 ml / kg až 6 hodin operace začíná postoyannuyuinfuziyu 0,125% bupivakain na 0,2 až 0,3 mg / kg / hod .Postoyannuyu lidokain začátek infuze po 15 minutách. Po vložení dozy5 - 7 mg / kg, a pokračuje po dobu 24 - 48 hodin po operaci, je dávka 0,3 - 0,4 ml / kg / hod, což umožňuje hemodynamické dobu stabilita vintraoperatsionnom a pooperační není voznikaetneobhodimosti podávání analgetik opioidní a neopioidnogoryada.
Kontraindikace pro periferní blokády nervovyavlyayutsya:
1.Infektsionny proces mestepunktsii
2.Septitsemiya
3.Koagulopatii
4.Nevrologicheskie povrezhdeniyaperifericheskih nervy
5.Limfoadenopatii místo vpichu: infekční izlokachestvennye.
6.Narushenie průtok krve v končetině (krevního řečiště mozhetesche zhoršit zavedení lokálního anestetika v kombinaci sadrenalinom v perivaskulárním prostoru).
Sbalansirovannayaregionarnaya anestezie s lokální anestetika amidového série, doplněné subnarkoticheskimi dávky celkových anestetik, může uspeshnoprimenyatsya děti. Naše zkušenosti při provádění operací trauma iortopedicheskogo profil nám umožňuje doporučit centrální metody iperifericheskie regionální anestezie je běžné u dětí metodobezbolivaniya anesteziologicheskoypraktike.

Reference:

1. Kuzmenko VV, Skoroglyadov AV MagdievD. A .. Boj proti bolesti s úrazy a onemocnění pohybového aparátu -dvigatelnogo, Moskva, „lékařství“, -. 1996. c.34

2. Razhev SV Kontinuální epidurální infuziyalidokaina dětí uvnitř - období a pooperační. Práce nasoiskanie vědeckou hodnost kandidáta lékařských věd. Moskva, 1993.

3. Agavelyan EG Ocasní epiduralnayaanesteziya kombinace bupivakain a promedola dětí. Práce nasoiskanie vědeckou hodnost kandidáta lékařských věd. Moskva -1996.

4. Pooperační bolesti. Rukovodstvo.Per. z anglického / red.F.Maykla Ferrante, Timothy R. VeydBonkora.-M: .. Health 1998.s.5.

5. Alon P.Winnie. Perivaskulární Techniky ofBrachial Plexus Block., Shultz Medical Information ApS, 1983.

6. Mather L., Mackie J: Výskyt ofpostoperative bolesti u dětí. Pain 15: 271,1983

7. DAlens BJ-Mazoit JX.Nepříznivý Radka Vliv regionální anestezie u dětí. Drug Saf, 19 (4): 251-68 1998Oct

8. Randal Carpenter Místní AnestheticToxicity: případ ropivakain. Am J anesteziologie. 1997- 24 (5-Suppl): 4-7