Traumatický šok, se nazývá trauma způsobené vážném stavu v doprovodu funkčních poruch životně důležitých orgánů, zejména krevní oběh a dýchání. klinické projevy mohou nastat podobné stav n

Traumatický šok, se nazývá trauma způsobené vážném stavu v doprovodu funkčních poruch životně důležitých orgánů, zejména krevní oběh a dýchání. Podobně jako v klinických projevů stavu může dojít k těžké ztráty krve, které nesouvisí s traumatem (hemoragického šoku), alergické reakce, intoxikaci. Velké ztráty plazmy a jiných tekutin v průjem, vysilující zvracení, rozsáhlých popálenin, akutní pankreatitida, peritonitida, ileus a kol., Development způsobit závažné onemocnění zvané gipovolemichaskim šok, patogeneze, jehož hnací člen je snížení objemu cirkulující krve (CBV).
Stav podobný hypovolemického šoku se mohou měnit bez vnější a vnitřní ztrátě tekutin v důsledku prudkého rozšíření cévního řečiště, přičemž relativní vyvine hypovolémie (BCC normální nesoulad dramaticky zvýšil objem cévního řečiště). Tato charakteristika patogenezi některých forem toxicity, anafylaktický, neurogenní šok.
Klinický obraz těchto šoků (nebo šokový) státní mnoho společných rysů: bledost kůže a sliznic, studená kůže, úzkost, závratě, často malá tepu, snížení krevního tlaku, snížení BCC, srdeční výdej, špatné prokrvení periferních tkání.
V patogenezi šoku a podobnými šoku podmínky jsou důležité kompenzační reakce ztráty krve, hypovolémie. Mezi ně patří zvýšení cévní tonus žilního systému a tón arteriol, vývoj tzv centralizaci oběhu, ve kterém je krevní oběh v mozku a srdce není poškozen. V jiných orgánů a tkání krevního oběhu se snižuje, což vede k nedostatku kyslíku ledvin, jater a v periferních tkáních střeva. Hypovolémie kompenzovány hemodiluci - přítok do krevního oběhu kapaliny zavádí sudistogo prostoru. Tento stav je definován jako stupeň relativní vyrovnání. Je pozorováno, s poklesem CBV 20-25% (ztráta krve 800-1200 ml). Je-li léčba neprovádí proti pozadí vazokonstrikce začne posunu průtoku krve z tepének do žilek, obcházet kapiláry. Vzhledem k tomu, hypoxie dilatovat mikrocév kapacitní. Klinicky se tento projevuje těžkou celkový stav: krevní tlak poklesne pod 80 mm Hg. Art. Amplifikované tachykardie, snížení srdečního výdeje, snížené vylučování moči, postupné ochlazování kůže a bledost, cyanóza. Při snižování BCC 30-40% (1500-2000 ml ztráta krve) dojde k počátečnímu dekompenzace, ale proces je ještě reverzibilní správné zacházení.
V kroku dekompenzace, vyvíjí se snížením CBV 50% nebo více (v případě, že krvácení - ztráta 2500 ml), je pozorován útlum arteriol tónu, což dále rozšiřuje na žilky a kapiláry, zpomalení toku krve, a následně kompletní krevní stáze vyplývající z agregace krevních buněk, zvýšení viskozity krev ve formaci mikrotrombov vivo. Vznikající v důsledku lepší krvácení tkáňových příčin podezřelých diseminovanou intravaskulární trombózy, je často příznakem nevratných změn v těle. Klinický obraz šoku v této fázi je charakterizována zhoršením pacienta, progresivní pokles krevního tlaku, tachykardie, zvýšené dalšímu snížení CBV, srdečního výkonu, centrální žilní tlak. Kůže bude mramor barva, někdy s skvrny stagnující typu mrtvoly, močení se zastaví. Tato podmínka je zřídka vyléčitelné. Nicméně, intenzivní terapie by měla být provedena v plné výši, jak přesně diagnostikovat stav nevratného šoku je nemožné.
Pokud je ztráta krve, akutní hypovolémie hlavní faktor poškozující je porušení perfuze a tkání dodávky kyslíku v patogenezi těžké traumatický šok vedoucí úlohu patologickými impulzy z místa poranění. V těžkých forem infekční toxického šoku stavu pacientů s přitěžující faktory intoxikace, časných poruchám metabolismu. Závažnost stavu zároveň zhoršuje fenomén nevratnosti šoku se může vyvinout dříve.
Naléhavé lékařské zákroky při léčbě různých forem šoku jsou podobné v principu a měla by obsahovat opatření k řešení akutních poruch krevního oběhu a dýchání. Jiné metody intenzivní terapie se provádí s přihlédnutím k šok způsobuje zvláštnosti patogenezi a souvisejících poruch.
Léčba traumatického, hemoragického šoku, hypovolemický a měly by obsahovat: intenzivní infuzí transfuzi terapiyu- případě potřeby zastavení krovotecheniya- odstranění akutního respiračního selhání (v nárazům nebo fází v přítomnosti poškození nebo onemocnění způsobující akutní respirační selhání), - odstranění nebo blokování bolesti a jiných patologických impulsatsii- provádět patogenetickou farmakoterapie, využití moderních metod vneorgannoy detoxifikaci, zejména plazmaferézou.
Intenzivní multimodalita léčba včasné zahájení umožňuje zabránit rozvoji nevratného šoku.
Pořadí akcí lékaře, pomoc pacienta do stavu šoku následující.
1. Zastavit krvácení. Na své vnější krvácení zastaveno zasunutím ránu, překrývající se tlakový obvaz nebo upnutí na krvácení nádobu, a lisování na to po celou dobu se navíjí. Použití svazku je přípustné pouze v případě, že není možné zastavit tepenného krvácení výše uvedených metod.
Přeprava pacienta, který je v šoku, hemoragické zejména provádět pouze na nosítkách během pokračující infuzní terapie, která se provádí pod silným nárazům D dvě žíly, v celkové anestezii (optimální - inhalační směsi oxidu dusného a kyslíku v poměru 1: 1,2: 1 ) a povinné imobilizace končetin ve perelomah- za porušení dýchacích mechanické ventilace.
2. Léčba ODN se provádí na základě výše uvedených doporučení. Zvláště důležitá je včasná diagnóza pneumotoraxu (zejména obsazeno), ve kterém je ODN nemůže být odstraněno bez okamžité odvodnění pleurální dutině. Přednemocniční nejjednodušší provedení takového odvodnění punkcí pleurální dutiny tlusté jehly (typ Dufour), který okamžitě se promítá do otevřené napínací pneumotorax a vytváří podmínky pro efektivní větrání. Při pěstování asfyxie může mít označení pro okamžité tracheostomií.
3. Intenzivní infuze-transfúzní terapii (Iitti) v kritických porušování hemodynamiky je přední Způsob korekce těžké hypovolemii. Pacient je umístěn vodorovně nebo mírně zvlněný hlava, s nízkým krevním tlakem by zvedání nohy. Přerušovaná čára nebo periferní žíly zavede kanyla a začne infuzi plazmy roztoku rychlým tempem. V nemocnici metodou volby je centrální žilní katétr (vnitřní krční žíly, subclavia, stehenní)
což umožňuje ovládat centrální žilní tlak (CVP) a rychle vytvořit masivní infuzi tekutiny. Přednemocniční tato metoda se používá jen zřídka kvůli jeho složitosti a rizika komplikací.
Objem infundované tekutiny a její rychlost podání by mělo být patrné. Infúzí při léčení poruch krevního oběhu v kritických proudem prakticky nepoužitelné. Objem infuze by měla být mnohem větší deficit BCC, protože je nutné nejen k vyplnění deficit intravaskulární tekutiny, ale také ztrátu vody tkáně, jako je voda dostane do krevního oběhu v důsledku kompenzačních reakcí na hypovolemii. V prvních hodinách léčby, zejména v případě, že byla zahájena se zpožděním, ve nárazům může vyžadovat infuze rychlostí 2-4 l / h. Takový objem by měl být podáván pod dohledem centrální žilní tlak (CVP), k rychlému nárůstu, který je indikativní rozvoje srdečního selhání.
V případě, že AD a CVD je nízká, pak zvýšit rychlost infuze, strávit ji v 2-3 žil současně.
Efektivní antishock účinek mají všechny plazmozameschayuschie řešení, mezi něž patří: krystaloidních řešení (. 5% roztok glukózy, 0,85% roztok chloridu sodného, ​​Ringerův roztok typ elektrolytu směs, Ringer-Locke et al) - koloidy polysacharidy (polyglukin, reopoligljukin) , želatina (zhelatinol), protein krevní produkty (čerstvé zmrazená plazma, albumin).
Při provádění intenzivní infuzí transfuzi přednemocniční by měly kombinovat Krystaloidní a koloidních roztoků v poměru 1: 1,2: 1, včetně pacientů s těžkou ztrátou krve. V nemocnici U těchto pacientů je nadále infuzi plazmy náhražek, kombinovat je s transfuzi červených krvinek. Tak transfuze červených krvinek by neměla překročit 40 až 50% nasávají tekutinu a celkové množství konzervovaných červených krvinek by neměla přesáhnout 1000 ml pro dospělého, aby se zabránilo vzniku komplikací (syndrom masivní transfuze, citrát intoxikace). Transfuze krve je zobrazena jen v nepřítomnosti jedné skupiny erytrocytů, hladiny hemoglobinu nižší než 80 g / l. Mělo by být zahrnuty do infuzní terapii léky, které zvyšují onkotický tlak krve, mezi které má vysokou účinnost albumin. Poliglyukina číslo nesmí překročit 10 ml / kg, protože velké množství mohou interferovat gemokoagupyatsiyu.
Když se spálit terapie šoková tekutina by měla obsahovat složku plazmy a krve, protože se vyvíjí velký plazmopoterya. Kromě toho, že je třeba pro úplné dlouhodobou úlevu od bolesti a zásahů, které snižují plazmopoterya hořet povrch.
Infuzní terapie se provádí před stabilizaci systolického tlaku 90-100 mmHg čísel. Art. a CVP - s postavami 50-100 mm vody. Art. Dosažení uspokojivé rychlost proudu moči (více než 20 ml / h) je ukazatelem vymáhání periferního prokrvení.
Pokud se během infuzní terapie, přestože uspokojivé tlaku krve, pacient zůstane prudce bledá kůže je studená na dotek, množství moči nižší než 20 ml / h, nebo off-line, po naplnění intravaskulární tekutiny schodku počáteční soubor opatření k normalizaci průtoku krve v periferních tkáních a mikrocirkulace , To zahrnuje zavedení vazodilatátorů uprostřed pokračující infuzí pokračujícího sledování hemodynamických parametrů. Stěhovací cirkulační centralizace jevy a cévní křeč se může provádět po nedostatku bcc pomalu se zavádí jeden z neuroleptik nebo ganglioblokiruyuschih spasmolytický drog. Rychlé a regulovatelný účinek poskytuje úvod 0,25% roztoku novokain. Droperidol mají vasodilatační účinek a diazepam (seduksen). V nemocnici také používají dusitany (nitroglycerin, nitroprusid) a gangliových (pentamin, gigrony). Všechny vasodilatační a proti křečím činidlo se podává pomalu (po kapkách ve velkém ředění) pro kontinuální kontrolu hemodynamických parametrů. Když se zhoršuje hypotenze zvýšit rychlost infúze zpomalením jak rychlost zavádění vazodilatátorů. Terapie může být považovány za účinné v případě, že pacient na stabilní systolického tlaku 90-100 kPa. Art. růžovost nastane a zahřívá pokožku, začne močení rychlost vyšší než 20 ml / h.
Nesoucí infuzní terapie může představovat velké potíže v průběhu vývoje symptomů srdečního selhání (srdeční výdej syndrom nízká). Léčba tohoto stavu je považováno v části zabývající se infarktu myokardu. V případě akutního srdečního selhání u pacientů s různými formami šoku je společné použití kapačky malé dávky katecholaminů. Tak ampule epinefrin (1 mg) se zředí ve 200-500 ml tekutiny a vstřikuje rychlostí, která není zvýšení tepové frekvence a další hemodynamické parametry (krevní tlak, centrální žilní tlak, atd.) Je lepší.
Široce používán v léčbě akutního oběhového selhání šoku jsou kortikosteroidy. Jsou podávány intravenózně nebo kapat nepatrně zejména zlepšit citlivost adrenergních receptorů pro endogenních a exogenních katecholaminů.
Šok terapie, aby se zabránilo progresi diseminované intravaskulární koagulace někdy účelově heparinu (pod kůži na břiše nebo intravenózní) v době kontroly srážlivosti (ne více než 15 minut) a dalších ukazatelů koagulace. Nekontrolovaný Použití heparinu je nebezpečná.
V alergické (anafylaktického šoku), stejně jako reflexní neurogenní šok se vyznačuje především porušení cévního tonu a výrazné zvýšení kontejneru cévního řečiště. Relativní hypovolémie je výsledkem nesouladu BCC výrazně zvýšený objem intravaskulární postele. Komplexní mimořádná opatření by měla zahrnovat infuzní terapii, podávání kortikosteroidů a vazoaktivních látek (efedrin, adrenalin, dopamin). V alergické (anafylaktické) rázů působících antihistaminika (Suprastinum, difenhydramin, atd), se může zvýšit hypotenzi. Proto by měly být podávány v pozadí infuze začalo léčení, podávání kortikosteroidů a přípravků vápníku (10 ml 10% chloridu nebo kalcium glukonátu v roztoku), které snižují poškozený propustnost cévních stěn.
Objem infuzní terapie je určena na reakci a stavu pacienta. Pokud močení obnoven, CVP nepřekročí normální hodnoty, pak se k udržování hemodynamické může použít velký objem infuze, někdy i 3-4 krát ztrátu objemu zaznamenána.
V procesu infuzní terapie je nutné:
- průběžně sledovat CVP, krevní tlak, srdeční frekvence, stav plic (ohrožující plicní edém);
-přesné měření ztráty vnějších tekutin (krevní ztráty, močení, ztráta žaludku zvracením, střevní ztráty průjem);
-brát v úvahu vnitřní ztráta intravaskulárního objemu s následujícími nejběžnějších podmínek: polytrauma (podlitiny měkkých tkání), hemoperitoneum, hemotoraxem, gastrointestinální krvácení, akutní zánět slinivky břišní (plazmopoterya vzabryushinnom prostor), střevní obstrukce (plazmopoterya do lumen střeva).
4. Anestezie v šoku, je nutné v případě, že je bolest. Je třeba mít na paměti, že regionální nebo obecně analgezie při nízkých počtech AD a neuspokojené hypovolemií může mít za následek zvýšenou zhoršení hypotenze a stavu pacienta. Z tohoto důvodu, v časných stádiích léčby zavaděče, lokální anestetika, obecného analgezii, podávání antihistaminika a neuroleptik je třeba provádět pouze pod ochranou infuzní terapie. V tomto případě je vhodné dát přednost místní nebo blok anestézie (injekce lokálního anestetika do lomu, nervové bloky a plexus, futlyarnoy blokáda, epidurální anestézie).
Celková analgezie přepravované narkotická analgetika (morfin, promedol, fentanyl) pro povinnou kontrolu dechu a hemodynamického stavu. Dobrý analgetický účinek také dává intravenózní dipyron, inhalační analgezie celkový oxid dusný (kyslíku).
5. Velký význam při léčbě šokových stavů jsou detoxikační činnost. Mimotělní detoxifikace (plazmaferéza, hemosorbtion, lymphosorption, hemodialýza, ultragemofiltratsiya) je účinný jak v ekzotoksikozah (otrava toxická látka) a při endotoxemie (infekční a septický šok, multiorgánové selhání). Metody mimotělního detoxikace měla by se včas používat u pacientů s těžkými infekční-zánětlivých procesů, sepse, spolu s obecnými bez zvláštních opatření pro obnovení poruchou oběhu a dýchání. Vedení detoxikační terapie se s výhodou provádí na jednotce intenzivní péče (JIP). Při těžké otravě, poruchy týkající se typického proudem proveden intenzivní obecné protivoshokovym terapii v souvislosti s konkrétní opatření, včetně podávání antidota aplikace hemosorpce et al., (Cm. Akutní otravy).