Dnavá ledvin

Problém poškození ledvin u dna je zajímavý z různých úhlů pohledu: na jedné straně, studium dnavé nefropatie umožňuje specifikovat hodnotu hyperurikémie (známý celkový rizikový faktor) v rozvoji renální lézí, na druhé straně - zhodnotit význam včasné odhalení hyperurikemická Genesis nefropatie, které mohou zlepšit prognózu náležitě urikostaticheskih aplikace prostředku.

Naléhavost problémů spojených jak s dostatečným šíření dny v populaci (převážně muži), zejména rozvinutých zemích: podle D. Mertz (1972), dna se vyskytuje v 1-2% populace, a později ustavení správné diagnózy u velké části pacientů [Pihlak E. G., 1972- Huge W. et al., 1973]. Obvykle tito lidé jsou pod dohledem po dlouhou dobu jako u pacientů s revmatoidní artritidou a jsou zařazeny do příslušné léčení chybné diagnóze.

V poslední době se identifikace pacientů s dnou stal více zaměřuje [Arkhipov, VI a kol., 1980]. Důležitost tohoto problému je také spojena s nápadným oživující sekundární hyperurikémii, v důsledku použití různých léků (thiazidová diuretika, salicyláty, cytostatika) alkohol způsobuje giperlaktatatsidemiyu, která inhibuje vylučování kyseliny močové ledvinami, stejně jako několik onemocnění (erythremia, myeloidní leukémie, hemolytickou stav, mnohočetný myelom). Tak onemocnění ledvin, a ve skutečnosti, ne nutně v CRF, který je zvláštní zpoždění kyseliny močové, může být smíchán jako dnavé artritidy, jakož i na jiné součásti nebo dnavé nefropatie.

Tak, s výskytem dny polycystické ledviny byl pozorován 1/3 pacientů, hyperurikemie se vyskytuje u pacientů s bilaterální hydronefrózou, analgetické nefropatie. Popsaný vývoj velkého hyperurikémie s obstrukční kyselinu močovou nefropatie u pacientů s akutním GN se zachovanou funkcí ledvin [Allen A. 1976]. Je třeba připomenout, že v případě sekundárního dny, zejména pro onemocnění ledvin u ČKD fázi, příznaky dnavé nefropatie může jít bez povšimnutí na dlouhou dobu, což zhoršuje stávající u těchto pacientů funkce ledvin pokles vstoupily dnové porazit a zbavuje pacienty racionální léčbě hyperurikémie.

Výsledný v různých situacích (zvýšené dodávání exogenních purinů, masivní dezintegrace buněčných nukleotidů endogenní purinový syntéza je glycin, glutamin a jiných látek) hyperurikémie časovým posunem zvýšenou tubulární sekrecí, což vede k nedostatečnému rychlý zásah viscerální procesu. Ale postupně hyperurikemie začíná vykazovat nejen klasické příznaky kloubních dny, ale také viscerální léze, zejména nefropatie, která je pozorována u 60-70% pacientů [Hoge W. et al., 1973- Baducke G. et al., 1973].

Zároveň je třeba poznamenat, že v případě, že typické artritické uzliny (např., V uších) jsou zřídka pozorovány u pacientů, kteří nepodstupují artritidy způsobené dnou, onemocnění ledvin, včetně ledvinových kamenů, podle A. Ryckewaert (1972), se mohou vyskytnout dlouho před objevením artritické krizí. Z 31 pacientů jsme pozorovali dnou nefropatie v 18 nemoc začala s útoky ledvinové koliky, někdy tam je dlouhá (až do 11 let) před objevením typického dnavé artritidy a tofy. V těchto případech, dnavé povaha včasná diagnostika onemocnění ledvin, ačkoliv obtížné, ale má důležitý prognostický význam v souvislosti s možností předčasného podávání účinných léčebných urikostaticheskimi prostředky (alopurinol).

Nepochybně, studium hladiny kyseliny močové v krvi je rozhodující diagnostický test, nicméně, a řada dalších funkcí (nadváha, hypertenze, přítomnost takových symptomů u příbuzných pacientů) naznačuje dnu.

Pacient P., 39 let, s 24 let trpí ledvinové koliky s opakovaným vypouštění urátu a vzniku malých a proteinurie leukocyturia. Diagnostikována urolitiázy. Po 10 letech poprvé, kdy se náhle vyvinula akutní artritidu palec pravé nohy s horečkou a krevní leukocytózou. V takových útoků budoucí vracejí se zapojením do procesu a dalších kloubů. Na 15. ročníku této choroby poznamenané středně těžkou renální insuficience, která pak začala rychle postupovat. Pacient byl přijat do naší nemocnici s akutní artritidou vlevo kolenního kloubu jevů a těžkou poruchou funkce ledvin (KF pokles na 9,8 ml / min, v krvi zvýšení kreatininu 0,76 mmol / l kyseliny močové na 0,63 mmol / l).

Navzdory nedostatku dat o obsahu kyseliny močové v krvi pacienta po dobu nemoci před selhání ledvin, nadměrné obezita, ledvinové koliky, a pak typické záchvaty artritidy, které se objevily před nástupem příznaků selhání ledvin, nechá diagnózou primárního dny, renální poruchy ve stupni CRF.

Postižení ledvin při dně velmi rozmanitá a všechny známé varianty v současné literatuře se obvykle kombinují termín „dnou ledvinu“ nebo „dnou nefropatie“. Nejčastější chronická intersticiální rozvíjí pomalu procesu a tvorbu kamenů, u některých pacientů je naléhavě „blokáda“ renální kyseliny močové s těžkým poškozením kolektivní trubek způsobuje oliguric akutní selhání ledvin.

Vývoj těchto variant renálních lézí spojených s poruchou vzájemná závislost hyperurikémií a hyperurikosurie: neporušený schopnost ledvin k odstranění nadbytku kyseliny močové, jeho koncentrace v krvi se snižuje, ale hrozí konečné zpoždění vnutrikanaltsevoy kyseliny močové (například, dehydratace), který snižuje uvolňování svých ledvin, a v důsledku toho vznik hyperurikémie, které mohou způsobit zvýšení koncentrace kyseliny močové a kyseliny močové v ledvinách intersticia tvořit mikrotofusov.

Tak, i přes zjevné rozdíly, tyto tři procesy musí spojit přítomnost hyperurikémií a urikozurii, a proto platí jejich začlenění do pojmu „dnavé ledvinách“, ačkoli termín „dnavá nefropatie“ se rozumí především chronická intersticiální nefritida. Je třeba mít na paměti, že obvykle dnu u pacientů s poruchou funkce ledvin jsou testovány již v pokročilém stadiu onemocnění, kdy lze zjistit příznaky sekundární infekce ledvin, komplikace, jako je hypertenze, hyperlipidemie, glomeruloskleróza, aterosklerotických a arteriolosclerosis.

Renální vaskulární dna spojeny se změnami v metabolismu lipidů a predispozice k aterosklerozu- tyto komplikace jsou často také zahrnuty v termínu „dnavé nefropatie“. Přesto klasické být považovány za výše uvedených typů onemocnění ledvin, a potvrzené experimentálních dat [Bluestone R. a kol., 1975- Waisman J. a kol., 1975].

Klinické příznaky dnavá nefropatie závisí na charakteristických změn, které se vyskytují v ledvinách u tohoto onemocnění, často kombinovány do jednoho a téhož pacienta.

Lean močové syndrom (proteinurie s malým cylindruria a mikrohematurií leukocyturia) po dlouhou dobu může být jediným projevem dnavá nefropatie, dokud nejsou příznaky selhání ledvin s více či méně dlouhou dobu snížení koncentrační schopnosti ledvin, a pak azotémií a hypertenze.

Ne vždy artritické onemocnění ledvin doprovázena klasickými projevy dny - dnavé artritidy a v přítomnosti tofy ušních boltců, sustavov- existují případy, latentní asymptomatické hyperurikémii a vývoj ledvin dnavá [Klinenberg J. a další, 1975.] S úmrtí z urémie, například, ženy v rodiny vystavené dny onemocnění [Dunkan N. A. Dixon, 1960].

Nejtypičtější z nich je chronická dnavá ledvin dnavé intersticiální nefritida, dna pacienti klimatizační proteinurie a progresivní selhání ledvin. Tento proces je založen na vzhledu intersticiálních krystalických a amorfních ložisek kyseliny močové a kyseliny močové v sběrných kanálcích a medulární poškození v těchto místech renálního parenchymu. Tyto usazeniny jsou zvláště dobře odhalila studiem čerstvě připravených tkáňových řezů.

Také nalezený rozšiřování sběrných kanálků, zejména v důsledku obstrukce, intersticiální akumulací lymfocytů, monocytů, obrovských buněk, fibroblastů, které se vážou progrese sklerotické izmeneniy- neutrofilní infiltrace je obecně považován za znamení přistupujících pyelonefritida. Krystaly mohou tvořit kolem artritické uzlíky (druh mikrotofusy).

Mechanismus těchto změn není zcela jasné, - jedním ze současných hypotéz, které nahradily předpoklad role změn v lokální pH v tvorbě krystalů, vysvětluje jejich migraci intratubulyarnyh krystalů v renální intersticiální [Emmerson W. 1976]. Často se nacházejí glomeruloskleróza s mesangiální sklerózou, ztluštění kapilár BM mají tendenci spojovat nejen s hyperurikémií jako hypertenze [Pardo V. et al., 1968]. Proto je hlavní příčinou nadcházející dna nefroskleróza (ischémie?) A sníženou funkcí ledvin stále nemůže přijít na to.

Další charakteristika renálních komplikací dny je tvorba kamenů. Ukázalo se, že 10 až 20% pacientů trpících dnou urolitiázy [Lavan J. a kol., 1971]. Proces tvorby kamenů v rentgenové dnou také není zcela objasněn. Ještě debatoval odolný proti nárazu okyselení moči. V posledních letech jsme se začali věnovat pozornost studiu role vápníku při tvorbě močové kameny kyselin [Coe F., Kavalach A. 1974].

obstrukce Výsledný močových cest vytváří podmínky pro stagnace moči a spojování infektsii pyelonefritida může vyvolat nebo zhoršit hypertenzní syndrom u pacientů s dnou a podporovat cévní změny v ledvinách. Z tohoto důvodu se u pacientů s dnavé nefropatie tomto provedení, navíc k udržení vysoké úrovně diurézy (dlouhodobém používání velkého množství kapaliny), moči pokusy alkalizace, přísná kontrola hyperurikémie nezbytné pravidelně prováděných kurzy antibiotické terapie.

Nicméně, ve všech těchto případech je hlavní a léčba je snížení hladiny kyseliny močové v krvi pomocí žádné urikosuriky a drog, jako je allopurinol, syntéza inhibujícího kyseliny močové. Řada pacientů, a zároveň snižuje hyperurikémii je možné dosáhnout a zlepšit funkční schopnosti ledvin.

Pacient G., 48 let, přijat do nemocnice se stížnostmi na bolest v pravém rezchayshuyu ramenního kloubu, celková slabost, sucho v ústech, nevolnost, zvracení. 10 lety ukázal vysokého krevního tlaku (až do 200/120 mm Hg. V.) a vzácných ledvinové koliky s vypouštění močové. Urologické vyšetření byla provedena. Před pěti lety, poprvé jsem se vyvinula akutní artritida interfalangeální kloub prstu levé ruky I rezchayshey s bolestí, otok, zarudnutí, horečka.

Po 3 letech v souvislosti s dalším útokem bolesti v kloubech byl hospitalizovaných na naší klinice. Na vstup tělesné hmotnosti pacienta 98 ​​kg. Došlo k významné změně v konfiguraci interfalangeálních klouby rukou, s omezením pohybu v nich. Pod kůži rukou jsou těsnění, některé z nich izyazvivshiesya, poznamenal vykašlávání kroshkovidnoy hmotu. Dnavá uzliny nacházejí na levém uchu. Hladiny kyseliny močové v krvi 0,6 mmol / L. KF snížen na 18 ml / min. Diagnostikován s dnou, dnavé ledvin s příznaky chronického onemocnění ledvin.

V důsledku toho, léčba allopurinol 300 mg / den zlepšila celková přestaly bolesti kloubů, snižuje obsah kyseliny močové v krvi až 0,4 mmol / l. Tak bylo pozorováno CF mírný nárůst (od 18 do 27,7 ml / min). Po propuštění, nepravidelné beroucí allopurinol, doporučená dieta není pozorován. O jevech těžkou renální nedostatečností a srdeční dekompenzací znovu vstoupil do ordinace. Vzhledem k velmi vysoké úrovni azotémií (močovina 79,92 mmol / l) a KF výrazně snížen (5 ml / min) byla zahájena hemodialýzu.

Třetí provedení poškození dnavá ledvin - akutní renální zablokování Kyselina močová - nejčastěji dochází, když je rychlý rozvoj pevné hyperurikémie, vyvýšená urikozurii a ke srážení kyseliny močové (krystalické nebo amorfní) uvnitř trubkové ledvin stroje. Tak velké změny zjištěné v sběrným potrubím, ve kterém je epitel fagocytóza odhalily příznaky krystalů, jsou jedním z konečných ložisek procesních kyseliny močové a buněčných reakcí je tvorba intersticiální dnavé uzlu [Kanwar G., Manaligod J., 1975].

Často současně vytvořeny močových kamenů a písku, který vede k Postrenální překážku. To vše vede k typického provedení tohoto klinického obrazu dnavé nefropatie - oliguric akutního selhání ledvin [Kjellstrand S. et al, 1974]. Někdy je klinický obraz je doplněn o výskytu dny a ledvinové koliky. Obvykle hyperurikemie se vyvíjí s masivním rozpadu buněčné nukleoproteinu s nadprodukcí kyseliny močové, která se vyskytuje především u pacientů trpících leukémií a lymfoproliferativní onemocnění, zejména v souvislosti s léčbou vysokými dávkami cytotoxických léků.

V současné době je možnost rozvoje akutní ledvin blokádu v této skupině pacientů, kteří již v rozmezí terapeutických účinků v těchto případech tak dobře známých součástí drog, jako je allopurinol, inhibitory karboanhydrázy, pitné dostatek tekutin a pokusit se alkalizací moči. lze doporučit tato opatření k prevenci a léčbě akutní renální mochekisloy blokády jiné etiologie. V některých případech však musí uchýlit k dialýze, co nejefektivněji snížit hyperurikemie a včasné jednání zcela zlikvidována akutní oligurie.

Tak, onemocnění ledvin v dny se projevuje v několika provedeních, nejčastější chronická intersticiální nefritidy. Klinický obraz dnavé nefropatie je často doplněna příznaky hypertenze a infekce močových cest (až do vývoje pyelonefritidy), který, samozřejmě, vyžaduje další terapeutická opatření, často v důsledku pozdní diagnostiky s využitím chronické hemodialýze nebo transplantaci ledvin.

Ve stejné době, na rozdíl od jiných onemocnění, chronické ledvinové skutečně existuje možnost, aby se předešlo dnu tak, a proto zapojení ledvin v něm. Známý roli v způsobuje dnu, nadbytek potravin, zneužívání alkoholu. Přejídání, nedostatek pohybu, jako tolikrát nyní - definitivní rizikový faktor pro dny. Z tohoto důvodu, a to jak v prevenci a při léčbě jeho mírné kalorií s omezením purinů a aktivní životní styl mají zásadní význam.

Soubor opatření, jejichž cílem je zabránit dalšímu progresi dny, je nutné zahrnout zachování objemu plazmy. Je známo, že přítomnost těchto pacientů v horkém podnebí, prodloužené tepelné úpravy vést k častějším dnou útokům. Z tohoto důvodu, nadměrné pití (do 2 litrů nebo více tekutin za den) je důležitou podmínkou pro léčení dny.

Významnou roli zde hraje korekci hypertenze, protože čísla vysoký krevní tlak se snižuje vylučování kyseliny močové. Nepochybně kontraindikováno léky k léčbě dny, hyperurikemie vyvolávající, zejména thiazidová diuretika, salicyláty, a další. Tato terapeutická opatření do jisté míry může snížit dávky použité v léčiv (urikozuriki, urikostatiki). Avšak ve většině případů, pouze přídavek těchto látek, které mají být podávány systematicky a opakování kurzy pod kontrolou kyseliny močové v plazmě, čímž se sníží hyperurikemie.

Účel urikosurických léčiv (např., Anturana 300-400 mg / den dávky) zobrazených v případech, kdy je hyperurikemie způsobené snížením vylučování kyseliny močové nebo je intolerance urikostaticheskih přípravků - allopurinolu a jeho analogů. Je třeba mít na paměti, že s poklesem CF nebo relativní hustoty použití moči urikosuriky je nepraktické, stejně jako v močových kamenů. Je třeba přiřadit allopurinol, snížení dávky v přítomnosti CRF na 300-600 na 100-200 mg / den.

klinická nefrologie

ed. Tareeva EM

Sdílet na sociálních sítích: