Chronická lymfocytární leukémie: stupeň ošetření, diagnóza, příznaky, projekce, příčiny

Tato onemocnění jsou klasifikovány na základě morfologických znaků, immunophenotypic charakteristiky, cytogenetické a molekulární abnormality rakoviny. Některé lymfom manifestu zvýšení počtu lymfatických buněk v infiltraci krve a kostní dřeně od nich.

Podíl B-buněčné chronické lymfocytární leukémie představuje 30-40% všech leukemií diagnostikovaných v Evropě a Severní Americe. Výskyt B-buněčná chronická lymfocytární leukémie je 2,5 případů na 100 000 obyvatel, muži jsou nemocní 2 krát častěji než ženy. Průměrný věk, ve kterém je nemoc diagnostikována, 65-70 let 79% pacientů v době diagnózy, více než 60 let. Jasná výskyt odkaz B-buněčná chronická lymfocytární leukémie se všemi faktory životního prostředí, které nejsou uvedeny. Etiologie onemocnění, může hrát roli genetických faktorů. Tak, že Japonci žijí v Japonsku a emigroval do jiných zemí, trpí B-buněčné chronické lymfocytární leukémie často. Popsal jako rodinnou anamnézou onemocnění.

důvody

Nekontrolovaný růst leukemických klonu buněk - výsledkem skutečnosti, že nereagují na signály k apoptóze. Tyto buňky exprimují protein Bcl-2, který inhibuje apoptózu.

Postupné hromadění malých lymfocytů v lymfatických uzlinách, slezině, kostní dřeně a krve vede k postupnému zvyšování velikosti lymfatických uzlin, sleziny, a infiltrace kostní dřeně. Výsledky posledních výzkumů v této oblasti se nechá určit dva subtypy B-buněčná chronická lymfocytární leukémie. Oba podtypy vyvinout z B lymfocytů aktivovaných antigeny a znovu jejich imunoglobulinové geny. Nicméně, pro jednoho podtypu leukemických buněk, vyznačující se tím získala další mutace v genech imunoglobulinu vyskytující se jako afinitního zrání (hypermutation), zatímco v jiném podtypu nevyskytují takové mutace.

Další patologické rysy B-buněčná chronická lymfocytární leukémie zahrnují, například:

• idiopatická trombocytopenická purpura;
• hypogamaglobulinémie;
• zhoršení funkce T-lymfocytů.

Příznaky a znaky

Klinické projevy jsou různé, ale obecně chronické lymfocytární leukémie rozvíjí postupně. V současné době, to je často diagnostikována v raném stádiu, často na základě analýzy krve provedené z jiných důvodů. Choroba se projevuje bezbolestný lymfadenopatii, anémie, nebo infekcí, jako je pásový opar. Běžné příznaky se vyskytují u pacientů s rozsáhlými-fázi lymfocytární leukémií a patří únava, těžké pocení v noci, hubnutí. Pro tento krok charakteristické selhání funkce kostní dřeně, jak je uvedeno v různém stupni anémie a neutropenie trombotopenii.

Lymfadenopatie je symetrický, to je často zobecnit. Splenomegalie v době diagnózy zjištěné u 66% pacientů, gepatomealiyu méně.

Porážka ostatních orgánů v rámci první výzvy k lékaři jen zřídka zjištěna.

diagnostika

Pro diagnostické účely mají následující studie.

• Klinická analýza krve.
• Stěr z krve.
• Propíchnutí a biopsie kostní dřeně.
• lymfocytů imunofenotypizace.
• Cytogenetické studie s karyotypizaci a fluorescenční in situ hybridizace s použitím sondy pro nejčastěji postižené loci.

National Cancer Institute vyvinuli diagnostická kritéria pro chronickou lymfatickou leukémií. Zvyšuje počet lymfocytů a krevních šmouhy malé lymfocyty a četné odstín rozrušených lymfocytů spojené s technickými chybami stěru přípravy imunofenotypizace povrchové antigeny, hraje důležitou roli pro vyloučení reaktivního zvýšení počtu lymfocytů (obvykle T-lymfocytóza) lymfocytóza v důsledku jiných lymfoidních nádorů. Chronická lymfocytární leukémie je charakterizována expresí antigenů lymfocytů a slabá exprese povrchového IgM. Charakteristické odchylky tsitogeneti má prognostickou hodnotu, nesou deleci chromozomu 11 dlouhého a krátkého ramene chromozomu 17.

léčba

Léčba nezvyšuje délku života pacientů s časným chronickou lymfocytární leukémií, kdy dochází převážně nekomplikovaný lymfocytóza a lymfadenopatii. Systémová léčba je indikována pro výskyt klinických příznaků a projevů v kroku nasazen.

Níže jsou uvedeny indikace k léčbě pacientů s chronickou lymfocytární leukémií V souladu s doporučením, které zpracovala britského výboru pro normalizaci v hematologie.

• Běžné příznaky spojené s lymfatickou leukémií [ztráta hmotnosti o více než 10%, v 6 měsících, únavou nebo nízkou funkční aktivity (skóre 2), horečka bez zjevných příznaků infekce, noční nadměrné pocení].
• Lymfadenopatie a hepatosplenomegalie s klinickými projevy.
• Progresivní chudokrevnost.
• Progresivní trombocytopenie.
• Progresivní lymfocytóza (více než 300x109 / l) nebo proliferaci lymfocytů (krátká doba zdvojnásobení počtu lymfocytů).
• Autoimunitní onemocnění, které je refrakterní k prednisolon.
• Recidivující infekce hypogamaglobulinémie, nebo bez ní.

Doporučení britského výboru pro normalizaci v hematologie definovat jasnou přístup k léčbě chronické lymfocytární leukémie.

Terapie první linie

Nejčastěji se používá alkylační lék chlorambucil nebo nukleosidový analog fludarabin. Oba léky mohou být ústy. Obvykle mají částečný účinek: lymfocytóza snížení, zvýšení hemoglobinu a počtu krevních destiček v krvi, snížení velikosti lymfatických uzlin a splenomegalie, snížení závažnosti symptomů společných. Randomizované studie fludarabin poskytla úplnější účinek, uložit na delší dobu, než chemoterapie režimu CAP (cyklofosfamid, doxorubicin, prednison) nebo chlorambucil. Nicméně, byly identifikovány statisticky významný rozdíl v přežití u pacientů léčených fludarabinem jako první linii léčby a jiných drog. Existují důkazy o vysoké účinnosti (více než 90%) v kombinaci s fludarabinem, cyklofosfamid (FC) a rituximab (FCR). V poslední době ve Velké Británii dokončen výzkum CLL4, určené k srovnávací analýzu účinnosti léčby fludarabin, fludarabin a cyklofosfamid a chlorambucil.

Chlorambucil terapie je obvykle 6-12 měsíců pokračovat, dokud krevní obraz zlepšily a stav pacienta, a zastaví, jakmile normální 1ichestvo lymfocytů. Fludarabin je podáván šest cyklů. Má silný imunosupresivní vlastnosti, a to zejména snížení počtu buněk CD4, tak u pacientů se zvýšeným rizikem oportunních infekcí, jako je herpes -ekih a pneumonii, přetrvávají po mnoho měsíců po ukončení léčby. V souvislosti s těmito pacienty preventivně předepíše Septrin a acyklovir dobu 6-12 měsíců. Alkylační činidla a fludarabin může způsobit autoimunitní hemolýzu, takže by měly být používány s opatrností u pacientů s pozitivním přímým antiglobulinový reakci. „Dlouhé dokončené studie CLL4 chlorambucil indukované hemolysis často než fludarabin, ačkoli hemolysis způsobené druhé, to je mnohem závažnější.

glukokortikoidy

Prednisolon monoterapie způsobuje snížení lymfocytární infiltrace kostní dřeně a výrazně snižuje cytopenie a další klinické projevy. Prednisone trvání terapie 1-2 týdnů je vhodné jmenovat na začátku léčby pacientů s těžkou pancytopenie, a teprve potom přistoupit k chemoterapii. Měl by být podáván v autoimunitní hemolýze a trombocytopenie.

Léčba druhé volby a následným zpracováním

Pokud dochází k relapsu po počátečním remise dosažené s chlorambucilem, můžete re-přiřazovat chlorambucil, pokud dlouhodobé remisi. Pacienti, kteří nereagují na chlorambucil malé dávky, nebo s primárním krátká remise podávaného fludarabin. Chemoterapie systém CVP a CHOP stává alternativou v případech, kdy léčba fludarabin není možné. Pacienti, kteří mají jeden rok nebo více po léčbě fludarabinem vykazují známky chronické lymfocytární leukémie, zase můžete přiřadit fludarabini monoterapii.

Pokud se objeví příznaky chronické lymfocytární leukémie do jednoho roku po léčbě fludarabinem, fludarabin kombinační terapie je předepsáno a tsikpofosfamidom.

U pacientů, kteří nereagují na léčbu fludarabinem nebo kteří následně objevily rezistentní vůči léku, se špatnou prognózou.

alemtuzumab

Alemtuzumab je chimérická anti-C052 protilátka, která je vyjádřena v širokém spektru lymfocytů, včetně leukémie. Droga byla testována na 341 pacientů, kteří nereagují na léčbu fludarabinem v pěti náhodných průzkumů. Jeho celková účinnost byla 39% (kompletní remise byla pozorována u 9,4% případů, částečná - 40%), což představuje nárůst o střední přežití havneniyu se známým přežití pacientů s rezistencí na fludarabin. Alemtuzumab - licencované lék pro léčbu pacientů s chronickou lymfatickou 1eikozom kterého fludarabin nepomůže. Léčba trvala 12 týdnů nebo více, je účinné proti poruchám ukazatelů krve v alespoň snižuje lymfadenopatie projevy. Alemtuzumab má výrazný imunosupresivní účinek a zvyšuje riziko virových infekcí, zejména cytomegalovirem reaktivaci.

Transplantace krvetvorných buněk

Tradiční alotransplantace kmenových buněk u chronické lymfocytární leukémie zřídka fungovat, protože je spojena s vysokou mortalitou (40-70%) z komplikací spojených z velké části s pokročilým věkem a pacientů se závažnými průvodními změny související s průběhem dříve mi chemoterapii. Nicméně s ohledem na možné reakce „štěp versus-tumor“, je v současné době studuje možnost použití kmenových buněk štěp po přípravě režimu chemoterapie sparing pacienta.

Doba trvání remise u chronické lymfocytární leukémie, závisí na jejich úplnost, proto je nutné, aby se dosáhlo nepřítomnost minimální reziduální nemoci ve studii s použitím molekulárních technik nebo floutsitometrii. To může být dosaženo použitím vysoké dávky chemoterapie a autologní transplantaci kmenových buněk. Pacienti vhodné, jejichž výkonnost může být zahrnuty do konala v současné době ve studiu United Kingdom CLL5 zkoumat účinnost časné a pozdní autologní transplantaci kmenových buněk po první remisi chronické lymfocytární leukémie.

radiační terapie

Při stlačení životně důležitých orgánů podle zvětšené lymfatické uzliny účinné fokální radioterapií. Ozařování sleziny přináší úlevu pacientům s splenomegalie, doprovázených bolestí, ale když sleziny dosahuje značné velikosti a pacientův stav dovolí, je lepší odstranit.

splenektomie

Splenektomie je efektivní při významné splenomegaly. doprovázen závažné anémie a trombocytopenie spojené s hypersplenismem a autoimunní hemolytická anemie, refrakterní na prednison a cytotoxických léků.

Před provést splenektomii, se pacientovi podává vakcínu proti pneumokokovým. meningokokové a Hib infekce. Po splenektomií vyžadují celoživotní penitsillinoprofilaktika pro prevenci infekcí u dětí, které jsou doprovázené vysokou úmrtností.

Vzhledem k relativně malé velikosti sleziny je možné odstranit laparoskopicky, která je spojena s nižším rizikem komplikací, ale je třeba tradiční chirurgii pro těžkou splenektomií.

výhled

U pacientů s chronickou lymfatickou leukémií. které buňky obsahují gipermutirovannye imunoglobulinové geny, mohou žít po dlouhou dobu: medián přežití, než dosáhnou 25 let. Avšak u pacientů s nemutované imunoglobulinových genů mediánem přežití pouhých 8 let, exprese několika antigenů, včetně CD38 a ZAP-70, je spojena s méně příznivou prognózu. ZAP-70 exprese koreluje s počtem mutací v genu imunoglobulinu, nicméně, tento antigen může sloužit jako marker, který má prognostickou hodnotu. Genetické abnormality zahrnují delece na dlouhém rameni chromozomu 11 a krátkém raménku chromozomu 17 [del (11q) a del (17p)], jakož i odolnost proti fludarabin jsou spojeny se špatnou prognózou.

vyhlídky

Je stále více zřejmé, že účinnost při léčbě chronické lymfocytární leukémie závislá na době trvání remise. Výsledky vysokodávkovanou chemoterapií a léčby alemguzumabom ukázal, že je důležité dosažení kompletní remise a nedostatek minimální reziduální nemoci u studií s použitím citlivých molekulárních technik nebo floutsitometrii. Další opatření, jejichž cílem je dosažení kompletní remise a zlepšení účinnosti léčby následovně:

• kombinace high-chemoterapie s jmenování alemtuzumabum;
• Sloučené přiřazení protilátky, například alemtuzumab a rituximab;
• podporující protilátkovou terapii a chemoterapii;
• alogenní transplantaci kmenových buněk s novými systémy přípravu pacienta;
• léčba zaměřena na překonání získané blokádu apoptózy, např flavopiridolem.