Klady a zápory parenterální výživě ve velmi předčasně narozených novorozenců

Optimalizace výkonu Je velmi důležité, aby zamezily škodlivým vlivům spojeným s poruchou neurologický vývoj a růst dítěte. Bohužel se provádí jen malý počet kontrolovaných prospektivních studií, které zajišťují úroveň nutričních potřeb velmi předčasně narozených dětí. Je zřejmé, postnatální retardace růstu, byly popsány velmi předčasně narozených dětí, vede k revizi výpočtů při parenterální a enterální výživy ve směru vyšších hodnot složení živin, než tomu bylo dříve. Taková potrava se nazývá brzy „agresivní“ síla ( „agresivní“ síla - prudký nárůst intenzity síly).

Na základě tohoto přístupu, intravenózní podávání začíná v prvních hodinách po porodu, v kombinaci s enterální výživy, která se provádí v první den života v původně malé a postupně se zvyšuje hlasitost. Role nitrožilní výživy je dosáhnout potřebného příjem energie, zatímco časné enterální výživa je zaměřena především na rozvoj střeva a stimulace normální hormonální homeostázy.

Během posledních několika letech po celém světě výrazný nárůst zájmu o více "útočný„Výživa nedonošených dětí při narození nebo krátce po něm, což bylo kvůli touze dosáhnout růstu podobný plodu. K dnešnímu dni je hlavním problémem novorozence výživy je nedostatek jasných kritérií pro určení výsledků v rámci různých taktik nutriční změny. Studie jsou potřebné k objasnění účinnosti a bezpečnosti použití více „agresivní“ přístup k potravinovým velmi předčasně narozených dětí. Podle první hypotézy je nejdůležitějším cílem nutriční podpory předčasného dítěte by měla být k dosažení stejného tělesnou stavbu, která by měla být ve vhodném gestační stáří plodu. To znamená, že cílem není omezen na jednoduché dosažení souladu s dětskou postnatální tempa růstu růst plodu.

Jak lze vidět z četné klinické příklady, snaha dosáhnout plánovaných zvýšení tělesné hmotnosti ve velmi předčasně narozených dětí má za následek existenci různých strategií ve stravě dětí, to nebere v úvahu kvalitu zvýšení tělesné hmotnosti. Studie na zvířatech a za účasti lidu, prokázaly, že nedostatek potravin, zejména nedostatek bílkovin v kritických obdobích vývoje může nepříznivě ovlivnit výkon lineárního růstu (což nakonec vedlo ke snížení růstu), neurologické výsledky a celkový zdravotní stav. Na rozdíl od toho přebytek energie (a / nebo překročení přípustných percentilů) mohou být spojeny s dlouhodobými následky, jako je obezita a diabetes mellitus typu II. Tyto kontrastní následky nadměrné a podvýživy vést k počtu zbývajících nezodpovězených otázek o postnatální výživy velmi předčasně narozených dětí.

Řada studií předčasně narozeným dětem bylo prokázáno, že na počátku (od prvních dnů života), zavedení aminokyselin a glukózy snižuje proteinového katabolismu. Obecně platí, že spotřeba 1,5-2,0 g / kg / den bílkoviny, je postačující pro zabránění katabolismu u novorozenců. S ohledem na horní hranici příjmu bílkovin, pro děti s ELBW potřeby bude 3,8-4,0gramů / kg / den, v případě, že cílem je dosáhnout rychlosti proteinových depozit, podobného nitroděložní. To je dostatečná pro zajištění novorozence aminokyseliny nezbytné pro růst proteinu. První prospektivní, randomizované studie porovnávající včasné podání parenterální proteinu v malých a velkých dávkách, bylo prokázáno, že podávání po dobu 24 hodin zvýšení dávky proteinu vede ke krátkodobému zvýšení růstu proteinu u předčasně narozených dětí. Tato studie zahrnovala 28 dětí (průměrná hmotnost 946 ± 40 g) byly zpracovány v prvních dnech života aminokyseliny v dávce 1 g / kg / den (nízká dávka) nebo 3 g / kg / den (vysoká dávka).

Na účinnost byla posuzována podle výkonnosti rovnováze belka- byl ve výrazně nižší skupina, dal aminokyselinu v dávce 1 g / kg / den, v porovnání s těmi, kteří dostali 3 g / kg / den. Podobné výsledky byly získány při použití jako metoda pro stanovení dusíkové bilance a stabilní způsob izotop leucin. S ohledem na potenciální toxicity při vyšších příjmu bílkovin by mělo být poznamenáno, nepřítomnost významných rozdílů mezi skupinami v počtu určeného roztokem hydrogenuhličitanu sodného, ​​stupeň metabolické acidózy nebo koncentrace dusíku močoviny v krvi. Při porovnávání koncentrací aminokyselin v získaný Kordocentéza plazmy obvykle vývoj lidského plodu během III trimestru II, a bylo zjištěno, že koncentrace v normálních a nepodstatných a esenciálních aminokyselin byly stejné jako ve skupině dětí léčených 3 g / kg / den proteinu (s výjimkou threoninu a lysin, jehož koncentrace v novorozenců byly podstatně nižší ve srovnání s těmi z embryí).

Koncentrace aminokyselin v ovoci 2-násobně vyšší než u kojenců, kteří obdrželi protein v dávce 1 g / kg / den.

Po zveřejnění výsledků tohoto výzkum v mnoha intenzivní péči o novorozence byla pořízena jako rutinní praxe počáteční zavedení aminokyselin na 1-2 tý den života v dávce 3 g / kg / den. Nicméně, některé lékaři zpochybňují správnost jmenování takovou rychlostí zavádění aminokyselin vzhledem k jejich potenciální toxicity. K dnešnímu dni nejsou jasné znaky toxicity zátěže proteinu. Většina klinických lékařů jsou orientovány hladiny dusíku močoviny v krvi. Nicméně, nedávné studie ukázaly, žádný vztah mezi zavedením aminokyselin a koncentrace dusíku močoviny v krvi.

Navzdory tomu, že často obhajují postupný nárůst parenterální dávky podávané aminokyseliny během prvních dnů života, neexistuje žádný důkaz o tolerance za účelem dosažení určité aminokyseliny, taktiky. Jasná potřeba další výzkum, který by mohl odpovědět na otázku bezpečnosti a účinnosti vysokých dávek aminokyselin velmi předčasně narozených dětí.

Je třeba poznamenat, že neexistuje žádný výzkum, pro posouzení možnosti považovány koncentrace aminokyselin v krvi předčasně narozených dětí identickými s ovoce. V současné době se používá intravenózní roztoky aminokyselin, speciálně pro novorozence, většinou slouží k udržení rovnováhy dusíku a bílkovin než roztoků aminokyselin, používaných pro dospělé, ale neposkytují koncentrací jak plodu všechny esenciální aminokyseliny, zejména threonin a lysin , Možná, že je to kvůli omezené řízení syntézy proteinů roztoků aminokyselin tak dlouho, dokud rychlost zavádění roztoku nebude dostatečná k dosažení požadovaných koncentrací threonin a lysin.

Kromě toho, cystein a tyrosin, bylo třeba, aby dítě aminokyselin, vzhledem k jejich nerozpustnosti ve složení nezahrnuje intravenózní roztoky aminokyselin ve vodě a nestabilní ve vodném roztoku cysteinu. V tomto pořadí u dětí, kterým roztoků aminokyselin, aniž by koncentrace cysteinu a tyrosinu těchto aminokyselin v plazmě jsou poměrně nízké. Úvod další prekurzory těchto aminokyselin (methionin a fenylalanin) nezvyšuje plazmatické koncentrace cysteinu a tyrosinu i prekurzor koncentrace může být zvýšena. Cystein hydrochlorid je sloučenina rozpustná, je stabilní ve vodných roztocích po dobu 48 hodin. Z tohoto důvodu, roztoky pro parenterální podávání mohou být obohaceny cysteinhydrochloridu. Nicméně pokusy s obohacením cysteinových řešení nevykázalo klinicky významný pozitivní vliv na retenci dusíku. Některé z nových intravenózních léčiv obsahují rozpustné aminokyseliny N-acetyl-L-tyrosin, ale její příspěvek k zachování dostatečné koncentraci pro zlepšení metabolismu tyrosinu v plazmě zůstává otázkou.

Důvod - v rychlé vylučování látky v moči. Existuje tedy potřeba identifikovat potřeby a způsoby, jak zajistit tyrosin a cystein ty děti, které podstoupily parenterální výživa. Podle mnoha vědců, glutamin je považován za podmíněně esenciální aminokyselina pro předčasně narozené děti. obsah glutaminu převládá nad jinými aminokyselinami v plazmě a mateřském mléce. Je účinný zdroj energie pro rychle vyměnit buňky (jako je například enterocytů) a důležitým prekurzorem nukleových kyselin, nukleotidů a proteinů. Nicméně, jako cystein, glutamin je nestabilní ve vodném roztoku, a proto není součástí aminokyselin formulací pro parenterální výživu. Několik studií prováděných na zvířatech a lidech prokázaly přínos přidání glutamin v parenterální výživě programu pro děti. Pozitivní účinek bylo snížení projevů střevní atrofie způsobené hladovění, prevence infekce a snížení úmrtnosti.
Řada výzkum Účinnost a bezpečnost glutamin suplementace v případě enterální a parenterální výživy u předčasně narozených dětí.

na recenci Studie u dětí s VLBW bylo konstatováno, že glutamin obohacování nijak významně snížit výskyt sepse nebo Yanek, riziko úmrtí nebo opožděných vývojových poruch. Tyto příklady ukazují, že existují vyhlídky na vývoji vhodnějších formulací aminokyselin schopných splnit zvláštní potřeby velmi nedonošených novorozenců.

administrace glukózy často omezené v prvních dnech života je riziko hyperglykémie, která se vyskytuje u dětí s velmi nízkou porodní hmotností (ELBW) v 20-85% případů. Hyperglykémie - častým následkem periferních a jaterní rezistence na inzulín, což vede nejprve k poklesu využití periferní glukózy, a pak - k neefektivní potlačení tvorby glukózy v játrech inzulínu. Kromě omezení vzniku hyperglykémie glukózy může indukovat osmotickou diurézu, což zvyšuje riziko dehydratace dítěte. Ideální strategie pro nakládání s hyperglykémie u dětí s velmi nízkou porodní hmotností (ELBW) dosud nebyla vyvinuta, ale stávající algoritmy navrhl v klinické praxi:
(1) snížení dávky podávané na glukózu nebo hyperglykémie uchopil čas, kdy je nutno kapaliny není omezený účel hypotonické roztoky;
(2) umožnění mírné hyperglykémie (například 150 až 200 mg / dl);
(3) na začátku léčby exogenního insulinu takovou rychlostí, aby, jak ovládat hyperglykémie a usnadňovat výrobu a využití glukózy.

První dva přístupy k potlačení předčasného výživu, a ve druhém případě je způsob léčby, jehož bezpečnost je diskutabilní vzhledem k možnosti laktátové acidózy u velmi předčasně narozených dětí příjem glukózy současně s inzulínem.

vyšetřování bylo ukázáno, že se používá jako nutriční adjuvans inzulín úspěšně snižuje hladinu glukózy v krvi a zvyšuje přírůstek hmotnosti bez rizika hypoglykemie. Nicméně, to je velmi málo informací o účinku intravenózní infuze inzulinu a relativní hyperinzulinémie na kvalitu zvýšení tělesné hmotnosti a zvýšení koncentrace hormonů kontrregulyatornyh.

Jak již bylo znázorněno, předpisy aminokyseliny intravenózně vede ke snížení koncentrace glukózy u dětí s velmi nízkou porodní hmotností (ELBW) zejména díky stimulaci endogenní sekrece inzulínu. Ve výše uvedené studie Thureen et al. ve skupině dětí léčených s aminokyselinami ve vysokých dávkách, měly vyšší koncentrace inzulínu (asi 2 x) ve srovnání se skupinou, kde se aminokyseliny podávat v menších dávkách.

nižší výskyt novorozenecká hyperglykémie po podání časné řešení amino parenterálně, může být způsobeno zvýšenou sekrecí inzulínu. Tak, možná více „agresivní“ přístup k časné intravenózní injekce relativně velkých dávek aminokyselin může vyvolat sekreci endogenního inzulínu ve slinivce břišní, což minimalizuje četnost a závažnost hyperglykémie a snižuje (nebo dokonce eliminuje) potřebu intravenózních infúzí inzulínu ,

minimum intravenózní lipidy Je zaměřen na prevenci deficitu EFA (linolová a linolenová a jejich konečných produktů). To je důležité zejména s ohledem na jejich zásadní roli v postnatální vývoj mozku. Deficit EFA vyvíjí během 4-5 dnů po porodu, v případě, že tělo novorozence nedostali exogenní lipidy. Deficit může upozornit zavedení i malého množství tuku (0,5 g / kg / den). Rychlost aplikace se může pohybovat od 1 do 0,25 g / kg / den. Vzhledem k tomu, že většina intravenózních lipidové přípravky obsahují relativně více omega-6 a omega-3 ne EFA, s větší rychlostí intravenózní infuze lipidů existuje potenciální riziko více vazoaktivních produktů jsou deriváty prostaglandinu. Kromě toho, snížení počtu sloučenin, které jsou nezbytné pro konstrukci membrán v CNS, ale tato situace vyžaduje další studium.

Dalším pozitivním efektem intravenózní podání lipidů To spočívá v tom, že tělo přijímá zdroj energie, který má vysokou hustotu. Díky izotonických formulací lipidů v plazmě se mohou podávat za použití periferního přístup. lipidové přípravky se používají pro současné zavedení vitamínů rozpustných v tucích. Byl aplikován lipidy také přispívají k počátku tvorby glukoneogeneze, tím, že stimuluje tvorbu enzymů a kofaktorů v játrech oxidací mastných kyselin, které zvyšuje glukoneogenezi. Názory na optimum pro prevenci EFA množství nedostatku intravenózně lipidů protichůdné a jsou založeny na různých strategií intravenózním podání lipidů v NICU. Nicméně, včasné použití a / nebo nuceného nárůstem objemu lipidů u předčasně narozených dětí by mělo být provedeno opatrně, protože možné komplikace, jako je intolerance lipidů, hyperglykémie, potenciálních interakcí s imunitním systémem, poruch metabolismu bilirubin, a negativní vlivy na funkci plic.

Nicméně je třeba poznamenat, že nedávno získá důkaz, že tyto komplikace mohou vzniknout není široce používány při středních dávkách (0,5 až 1,0 gram / kg / den). Nedávný přehled studií porovnávající časné (< 5 сут жизни) и позднего (> 5 сут жизни) начала парентерального введения липидов, включал 5 исследований (397 новорожденных). Этот обзор не выявил значимых статистических различий между группами как по первичным параметрам (прибавка массы тела, смертность, частота возникновения хронических заболеваний легких), так и по вторичным, включавшим некоторые виды патологии легких. Исследователи пришли к заключению, что раннее парентеральное введение липидов не может быть рекомендовано с целью достижения краткосрочного улучшения прибавок массы тела или профилактики заболеваемости и смертности. Однако такое заключение не подразумевает однозначного запрета на внутривенное введение липидов начиная с первого дня жизни наиболее недоношенным детям. Отмечена польза в плане уменьшения или профилактики дефицита ЭЖК. Очевидна необходимость получения более точной информации о тех условиях, которые могут ограничивать парентеральное введение жиров.

To se objevilo v posledních zájmových obavy použít u předčasně narozených dětí triglyceridy se středně dlouhým řetězcem (STSTG) namísto běžně používané triglyceridy s dlouhým řetězcem (DTSTG). Také popisuje kombinované použití STSTG a DTSTG. Teoretické výhody intravenózních léků STSTG srovnání s DTSTG spočívají v:
(1) případně rychlejší clearance z plazmy;
(2) schopnost pronikat do mitochondrií hepatocytů bez účasti na procesu transportní mechanismus závislý karnitinu;
(3) zlepšení imunitní funkce.

navzdory těmto teoretické výhody, Nedávné studie v této oblasti ukázaly, že DTSTG skutečně účinnější při zajišťování růstu proteinu u předčasně narozených dětí. V důsledku toho, žádné významné studie STSTG pro použití jako léčiva pro konvenční intravenózní infuze.