Tísňová péče v pleurální výpotek: diagnóza onemocnění

Jedinou kontraindikací pro okamžitou realizaci torakocentéza klinicky významná krvácení diatéza. V ideálním případě se v takových případech je předběžný (před postupy) transfuzí krevních destiček ke zvýšení počtu krevních destiček v periferní krvi (více než 100 000 na 1 mm³-). protrombinový čas by neměl překročit běžné hodnoty o více než polovinu. Pokud jste diagnostikována tuberkulóza nebo rakovina, by měly zvážit možnost současného biopsie pohrudnice.

Rutinní torakocentéza prováděna prostřednictvím zadního přístupu. Přední přístup je vyhrazen pro lokulyarnyh výpotek, který nelze přistupovat jiným způsobem. Je-li přední přístup jehla vložený přesně uprostřed mezi žebry, aby nedošlo k urazit neuro-cévní svazek. Je-li zadní přístup podává těsně nad horní hranou žebrem.

Když torakocentéza může způsobit řadu komplikací. První z nich - k poškození cév a nervů při jehlou přes hrudní stěny. Za druhé - perforace viscerální pohrudnice a plic jehly torakocentéza nebo katétru, která vede až k pneumotoraxu. To informoval o takových komplikací, jako je obnovení vývoje plicní edém, který může vést k těžkým hypoxémií. A konečně, rychlé evakuaci pleurální tekutiny přes odvodnění může způsobit prudký pokles plazmatického objemu a hypotenze.

Účelné systematický přístup k diagnostického procesu - hledání příčin pleurálního výpotku. Podezření na exsudátu torakocentéza provádí s cílem odstranit maximální možné množství kapaliny - od 1000 do 1500 ml. Pokud je pravděpodobné, že přítomnost tuberkulózy nebo nádorů, které mohou být současně provedena biopsie pohrudnice. Pleurální tekutina získaná je odeslána do laboratoře, kde počítá počet erytrocytů a leukocytů, leukocytární vzorec je určena, a měří se obsah bílkovin glukózy, LDH a amylázy prováděného cytologii a pH.

Kromě toho, produkoval Gramovo barvení, jakož i výsadby pleurální tekutiny v aerobním, anaerobním bakteriím a plísním, barvení mikroskopických acidorezistentní bacily a kultury na tuberkulózy bacilu. Současně se měří v sérových hladin proteinu, LDH a glukózy. Pokud je na základě klinických dat předpokládá transsudát, pouze malé množství kapaliny se odpaří za torakocentéza, t. E. její překročení, což vede k respirační poruchy.

Tato kapalina se měří pouze protein a LDH. Zároveň byl stanoven obsah proteinu o sérum, LDH a glukózy. na měření proteinu a LDH kapaliny, vyznačující se tím, jak výpotku nebo transudate základě. Je-li, kde se očekává, transsudátem určena exudativní povaze kapaliny, pak se opakované torakocentéza pro novou část pleurální tekutiny pro další studium.

I když žádná z těchto zkoušek není specifické diagnostické kritériem je následující rozdíly: hladiny proteinu 3 g / l nebo větší, vysokou úroveň LDH a poměr obsahu LDH v pleurální tekutiny a séru větší než 0,6. Transsudátem nemá žádný zvuk z výše uvedených vlastností, a jsou určeny exsudát jeden nebo více. Výjimka je hodnota stanovená u městnavého srdečního selhání po začátku bohaté diurézy. Je-li tato kapalina rychle mobilizován, ale proteiny s vysokou molekulovou hmotností jsou odstraněny z pleurálního prostoru pomaleji. V případě pochybností provést úplné posouzení důvodů pro vyloučení perikardiálního výpotku. Téměř 25% případů je příčinou výpotku je nejasný.

Diferenciální diagnóza transsudátem omezen na městnavého srdečního selhání a gipoproteinemicheskimi podmínek, jako je nefrotického syndromu a jaterní cirhózy. Kromě toho může dojít k transsudátem po peritoneální dialýze. Příčiny exsudativní výpotek více mnogochislenny- někteří z nich si zaslouží zvláštní připomínky.

Řada perikardiálního výpotku spojené s infekcí. Postpervichny tuberkulóza může vést k tvorbě výpotku v nepřítomnosti zjevných změn plicní parenchymálních na X-paprsky. To se vyskytuje v prvních měsících primární TBC. Klinické projevy toho jsou velmi různorodé: úplná absence simptomov- subfebrile stavu, celkovou slabostí a pohudanie- nebo horečky, bolesti na hrudi a kašel.

Většina pacientů kladně reagovat na tuberkulinový kožní test "střední pevnost", Pleurální výpotek je ekssudatom- počet leukocytů přesáhne 1000 v 1 mm, přičemž více než 50% obou - lymfocytů. Kromě toho se podíl mezoteliálních buněk je nízká (typicky méně než 5%), cytologie. Barvení skvrn pleurální tekutiny a hlenu na acidorezistentní bacily obvykle dává negativní na výsledky inokulaci pleurální tekutiny na tuberkulózu je pozitivní pouze v 20% případů.

Pleurální biopsie je pozitivní v 50% případů, a proto je třeba provést. Pleurální výpotek je hypersenzitivní reakce na tuberkulózy bacilu, a obvykle spontánně v průběhu několika měsíců. Je také možné, že tvorba empyémem kvůli TB, ale to je pozorován pouze v pokročilých lézí parenchymu.

Každý pleurální výpotek parapneumonický v úvahu, pokud se vyskytuje u akutního onemocnění s vysokou teplotou a hnisavý sputa prostoru v přítomnosti plicní infiltráty. Pleurální tekutiny mohou být umístěny s tenkou vrstvou a je sterilní a serózní nebo hnisavé jasně. Hnisavé výpotky parapneumonický představují skutečnou infekci pleurální dutiny, a tzv empyémem. Jsou vzhledem k bakteriální zápal plic, nejčastěji způsobené Gram-negativní bacily, Pseudomonas, Klebsiella, stafylokoky, beta-hemolytické streptokoky a pneumokokům.

Tyto výpotky se vyznačují vysokou úrovní bílkoviny a LDH, zvýšení počtu bílých krvinek s převahou neutrofilů a mírně snížený obsah glukózy v pleurální tekutiny. V případě, že hodnota pH je nižší než 7,3, většina autorů doporučujeme torakostomiyu odepřen odvodnění a zabránit šíření infekce nebo hnisu osumkovaniya. Mycoplasma a některé virové infekce může způsobit vznik pleurální výpotek. Její výše je obvykle nízká, takže tyto eksudáty často přehlíženy v rutinním rentgenovém vyšetření. Nicméně, difrakční obrazce získané v poloze pacienta na jedné straně, pleurální výpotek může být detekován v 20% mykoplazmat zápal plic.

Koksidioidomikoz a aspergilóza zřídka způsobí vznik pleurálního výpotku. Histoplazmóza, blastomykóza a příležitostně doprovází zánět pohrudnice. Plísňové infekce - a aktinomykóza nokardióza - často vedou k tvorbě výpotku v pleurální dutiny. Na rentgenovém snímku hrudníku je často určována jinými příznaky agresivity.

A konečně, subdiafragmalnye abscesy mohou být také spojena s pleurální výpotek. V typických případech jsou ekssudatami- někdy jsou sterilní.

Novotvary jsou druhou největší kategorii příčinných faktorů exsudativní výpotek. Takové výpotky jsou jen zřídka spojeny s primárním nádorem pleury. Lokalizované mezoteliomu jsou obvykle neškodné a nezpůsobují pleurální výpotek. Difuzní mezoteliom, azbestóza způsobil mít zhoubný charakter a často doprovázel pleurální výpotek. Tak rentgenového záření, kromě nádorové hmoty spojené s pohrudnice, určuje jejich další projevy. Maligní pleurální výpotek jsou často důsledkem primárních nádorů plic, nebo výsledek metastatických lézí ze vzdálenějších zdrojů. V 90% případů pleurálního cytologie kapaliny detekuje abnormálních buněk v něm.

Bronchogenní karcinom, pleurální výpotky, které jsou schopné působit několika způsoby. Nádor může růst přes pleurální povrch a difuzně implantovány v pleurální membrány. Šíření nádorových mediastinální lymfatické uzliny může vést k obstrukci mízy toku z pleurální dutině. A konečně, plic endobronchiální postobstructive může způsobit zápal plic, následovaný vznikem parapneumonický empyémem nebo výpotek.

Metastazující pleurální často způsobeno primárního nádoru je lokalizován v prsu, gastrointestinální nebo urogenitálního traktu. Lymfomy jsou také schopny působit výpotek prostřednictvím přímého zapojení pohrudnice a blokády lymfatické drenáže. Meigs syndrom u žen zahrnuje výskyt pleurálního výpotku v přítomnosti nádoru v pánvi. Takové výpotky jsou častěji lokalizovány na pravé straně, obvykle transsudativnymi, i když mohou být exsudativní a vyřešen po odstranění nádoru z pánevní dutiny. Očekává se, že vznikají v důsledku úniku ascites přes vady v bránici.

Od 10 do 50% doprovázena plicní embolií, výpotků. Takové výpotky jsou obvykle jednostranné a nebolshimi- které spontánně vymizí. Jedna třetina z nich má serosangvinozny charakter.

Pleurální výpotek může být způsobena zánětem slinivky břišní nebo pankreatické pseudocysty. Výpotky mají tendenci být levák, někdy masivní a mají tendenci se rychle obnovit po torakocentéza. Amylázy pohrudniční tekutina je velmi vysoká.

Kolagen-vaskulární onemocnění je známo, že jsou spojeny s pleurální výpotek. Když výpotky spojená s revmatoidní artritidou, pleurální tekutiny obvykle zatažené a má zelenožlutou barvu. Takové výpotky jsou častější u mužů, obvykle během několika let onemocnění. K tomu může dojít ke změně tvárné plicního parenchymu a pohrudnice povrch. Typicky je hladina glukózy v pleurální tekutiny významně snížila (často méně než 20 až 30 mg / dl) v důsledku inhibice transportu glukózy přes membránu pleury. Typicky, takové výměšky je asymptomatická a nevyžadují specifickou léčbu.

Pleurální výpotky mohou být způsobeny léky. Nitrofurantoin, methysergidu, methotrexát, a přímo způsobit pleurální výpotek u malého počtu pacientů. Kromě toho celá řada léků je známo, že způsobují lupus-like syndrom, složku, která může být pleurální výpotek. Ačkoli podezření indukovat tento syndrom padá na mnoha léků, ostré obvinění v této souvislosti, jsou uvedeny pouze difenylhydantoin, prokainamid, hydralazin a isoniazid.

A konečně, může být posttraumatická pleurální výpotek. To může být hemotoraxem s krví v pleurální dutiny v důsledku protržení hrudní kanálu. Perikardiální výpotek se vyskytuje když prasknutí jícnu po traumatu nebo v důsledku prudkých pohybů emetika. V tomto případě, je zde vysoká pleurální tekutina amyláza (slinné původu) a nízké pH. Takové výpotky rychle postupovat k empyémem. V poúrazových výpotky je diagnóza na základě anamnézy a klinických údajů a potvrzeny přes torakocentéza.

Přítomnost pleurálního výpotku stanovené při vyšetření pacienta nebo rentgen hrudníku, sama o sobě, není specifický a nachází se ve velmi mnoha nemocí. Pouze klinické pozorování a objektivní studie nám umožňují najít klíč k diagnozu- podstatná pomoc má v tomto případě analýzy laboratorní pleurální tekutiny. Ale i po úplném posouzení povahy významné procento z pleurálního výpotku je stále nejasná.

M. Mc Erlin

Sdílet na sociálních sítích: